宁千高速公路路基工程建设项目检表

检查、记录表路基、构造物、路面高程测量表检02合同号承包人共页第页测量范围或桩号水准尺读数测量点前视中视后视仪器高测量高程设计高程高差（MM）备注测量计算复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面中线平面位置检测表检03合同号承包人共页第页测量范围或桩号实测坐标设计坐标偏差值桩号XYXYXY备注测量复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基填筑松铺厚度检查表检10合同号承包人共页第页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（CM）桩号实测值（CM）桩号实测值（CM）桩号实测值（CM）测量复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。土方分层压实度检验签证表检11合同号承包人共页第页试验单位测试层次计算者检测起讫桩号测试日期层次和离路床顶的距离填报者检验位置桩号和距中线的距离实测干密度G/CM3标准干密度或修正密度G/CM3压实度压实度检验评定结果承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基分层压实度检验汇总表检12合同号承包人共页第页检查段落施工技术负责人填报者施工单位试验单位填报日期压实度实测值（）地段桩号平均填挖高度MM实际分层数第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层第层压实度规定值（）实测压实代表值（）合格率（）承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。明洞浇筑工程现场质量检验表检65合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1混凝土强度（MPA）在合格标准内按附录D检查2混凝土厚度（MM）不小于设计尺量或地质雷达每20M检查一个断面，每个断面自拱顶每3M检查1点3混凝土平整度（MM）52M直尺每10M每测检查2处承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。明洞回填工程现场质量检验表检66合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1回填压实质量压实质量符合设计要求查施工记录2回填层厚（MM）300尺量回填一层检查一次，每次每侧检查5点3两侧回填高差（MM）500水准仪每层测3处4坡度不大于设计尺量检查3处承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。（钢纤维）喷射混凝土工程现场质量检验表检67合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1混凝土强度（MPA）在合格标准内按附录E检查2喷层厚度（MM）平均厚度设计厚，检查点的90设计厚度，最小厚度05设计厚，且50凿孔法或雷达检测仪每10M检查一个断面，每断面从拱顶中线起每3M检查1点3空洞检测无空洞，无杂物凿孔法或雷达检测仪每10M检查一个断面，每个断面从拱顶中线起每3M检查1点承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。钢筋网支护工程现场质量检验表检68合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1网格尺寸（MM）10尺量每50M2检查2个网眼。2钢筋保护层厚（MM）10凿孔检查每20M检查5点3与受喷岩面的间隙（MM）30尺量每20M检查10点4网的长、宽（MM）10尺量承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。水泥混凝土面层工程现场质量检验表检69合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1弯强强度（MPA）在合格标准之内按附录C检查代表值52板厚度（MM）合格值10按附录H检查，每200M每车道2处MM12IRIM/KM20平整度仪全线每车道连续检测，每100M计算、IRI3平整度最大间隙HMM3M直尺半幅车道板带每200M测2处10尺4抗滑构造深度MM一般路段不小于07且不大于11；特殊路段不小于08且不大于12铺砂法每200测1处5相邻板高差MM2抽量每条胀缝2点；每200M抽纵、横缝各2条，每条2点6纵、横缝顺直度MM10纵缝20M拉线，每200M4处；横缝沿板宽拉线，每200M4条7中线平面偏位MM20经纬仪每200M测4处8路面宽度MM20抽量每200M测4处9纵断高程MM10水准仪每200M测4断面10横坡015水准仪每200M测4断面承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。喷播前边坡清理施工检查记录表检70合同号承包人共页第页工程名称客土喷播边坡清理施工桩号及部位细目内容检查结果坡比清理后最大土（石）粒径填前清理是否平整回填改良土厚度喷播面积尺寸图示承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。边坡挂网施工现场质量检查表检71合同号承包人共页第页工程名称客土喷播挂网施工施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法及频率1网片型号尺量检查横向搭接长度2竖向搭接长度尺量检查4是否平整目测5是否稳定目测承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。锚杆施工现场质量检查表检72合同号承包人共页第页工程名称客土喷播锚杆施工施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法及频率横向1锚杆间距纵向用经纬仪或拉线和尺量检查2钢筋型号尺量检查3锚杆长度尺量检查4锚杆埋入深度尺量检查5灌注水泥浆情况目测承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。喷播施工原始记录表检73合同号承包人共页第页工程名称客土喷播施工部位施工时间开始结束施工气温最高最低种子配比材料配比喷播内容施工情况记录备注承包人自检意见及签名监理工程师检查意见及签名主管填表日期注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。基层喷播厚度检查表检74合同号承包人共页第页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）测量复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写面层喷播厚度检查表检75合同号承包人共页第页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）桩号实测值（MM）测量复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。锚杆施工质量检验表检76合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述检测结果项次检测项目规定值或允许偏差12345678合格率1锚杆数量（根）不少于设计2锚杆拔力KN28D拔力平均值设计值，最小拔力09设计值3孔位MM504钻孔深度MM505孔径MM砂浆锚杆大于杆体直径15；其他锚杆符合设计要求6锚杆垫板与岩面紧贴现场检验情况承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日隧道混凝土衬砌质量检验表检77合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目规定值或允许偏差123456合格率1混凝土强度（MPA）在合格标准内2衬砌厚度MM不小于设计值3边墙平面位置MM104拱部高程（MM）30,05边墙、拱部表面平整度（MM15承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道洞身钢拱架安装检验表检78合同号承包人共页第页工程名称施工时间检验时间实测值项次检查项目规定值或允许偏差12345678合格率1安装间距MM502保护层厚度MM203倾斜角（）2横向504安装偏差（MM）竖向不低于设计标高5拼装偏差MM3检查记录复核承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道开挖断面检验表检79合同号承包人共页第页工程名称桩号及部位岩面检查围岩类别施工时间检验时间KKKK顺次检测项目允许值检查频率设计实测设计实测设计实测设计实测11点22点32点43点53点64点74点85点95点106点116点12左侧13边墙底标高右侧510M检查一次承包人自检意见及签名年月日附草图（或照片）监理工程师检查意见级签名年月日隧道管棚施工工程量统计表检80合同号承包人共页第页注浆量浆材用量KG名称孔号钻孔深度M终孔深度M注浆长度M钢管长度M注浆导管长度M单液浆M3砂浆M3水泥水玻璃备注承包人制表复核监理工程师注浆施工记录表检81合同号承包人共页第页工程名称桩号及部位注浆设备注浆日期钻孔编号浆液种类注浆开始时间时分注浆终止时间时分注浆压力MPA注浆量M3施工负责人技术负责人现场监理管棚施工记录检82合同号承包人共页第页工程名称桩号及部位设计钻孔长深M设计钻孔长深MM钻机型号设计孔斜辅助工作钻进时间时间孔号班次月日时、分时、分内容时、分时、分由M至M共M地层名称施工负责人技术负责人现场监理隧道开挖地质监测记录表检83合同号承包人共页第页工程名称桩号断面尺寸M宽高拱顶标高M埋深M中线方向设计极硬岩RB60MPA硬质岩RB3060MPA软质岩RB530MP极软岩RB5MPA取样编号试验编号地质岩性围岩类别施工采用饱和极限抗压强度层理产状单层厚度M层面特征与隧道关系平面示意图采空区组次产状间距M长度M缝宽M填充物性质位置1顶板2标高M底板3稳定性节理4断层破碎带特征瓦斯情况围岩岩体结构特征纵波速度M/S松弛带厚度M岩体结构类型与隧道关系无水滴水004线状004021股状021含泥砂情况侵蚀性类型取水样编号试验编号地下水涌水情况涌水位置涌水量L/SM有侧壁素描图掌子面素描图工程措施及有关参数左侧壁右侧壁承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日隧道洞门混凝土端墙、翼墙和挡土墙现场质量检验表检84合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述检测结果检测项目规定值或允许偏差12345678合格率强度在合格标准内平面位置50断面尺寸不小于设计顶面高程20底面高程50表面平整度5竖直度或坡度（）05现场检验情况承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日隧道边坡、仰坡检验表检85合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间边坡仰坡检测项目桩号允许值设计值实测值允许偏差设计值实测值测量记录承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日锚杆组装现场质量检验报告单检86合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检测结果检测方法及频率1锚杆直径28MM尺量2锚杆强度MPA不小于设计值查试验报告3锚杆长度20MM尺量4入孔长度200MM尺量5导向筋长度10MM尺量6支架间距50MM尺量承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日预应力锚索张拉锁定原始记录检87合同号承包人共页第页工程名称千斤顶型号桩号及部位锚具型号锚孔编号张拉日期锚头位移读数张拉荷载油表读数（MPA）测定时间123锚头位移增量（MM）备注锁定荷载（KN）承包人质检员记录员监理工程师锚索（锚杆）安装现场质量检验报告单检88合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目允许偏差检测结果检测方法及频率倾角小于锚索长度的1入孔方向方位地址罗盘检查2锚杆强度MPA200MM尺量检查承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日预应力锚索注浆原始记录表检89合同号承包人共页第页施工配合比水泥浆量（M3）注浆时间桩号锚孔编号钻孔终孔时间锚索安装时间注浆部位锚孔浓度（M）注浆压力（MPA）水泥水设计施工开始停止备注现场技术负责人记录员质检员现场监理PVC管现场质量检验表检90合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目规定值或允许偏差123456合格率1纵坡2断面尺寸MM3间距4接头牢固外观鉴定质量保证资料承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日桥（涵）台后回填检查表检91合同号承包人共页第页桩号及工程名称施工年月日开始结束台后情况处理回填材料碾压方法碾压机具松铺厚度（CM）回填层次压实度（）回填层次压实度（）注需附压实度检测原始记录回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况检查人工地主管承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日隧道模板安装质量检验表检92合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目允许值123456合格率1相邻板面高差MM2表面平整度MM3轴线偏位（墙）MM4预埋件位置MM56外观要求结构轮廓线直顺美观，模架固定稳固，斜撑坚固。外观实际承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日明洞防水层工程现场质量检验表检93合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1搭接长度（MM）100尺量每环测3处2卷材向隧道延伸长度（MM）500尺量检查5处3卷材于基底的横向长度（MM）500尺量检查5处4沥青防水层每层厚度（MM）2尺量检查10点承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道洞门混凝土端墙、翼墙和挡土墙基坑开挖质量检验表检94合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间基底情况简述检测结果检测项目规定值或允许偏差12345678合格率基坑中心到路线中心距离50,0基坑长度、宽度100,0基坑高程0，100地基承载力满足设计要求现场检验情况承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日隧道洞身开挖质量检验表检95合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）备注1破碎岩、土（、级围岩）平均100，最大1502中硬岩、软岩（、级围岩）平均150，最大2503拱部硬岩（级围岩）平均100，最大200水准仪或断面仪每20M一个断面4每侧100，05边墙全宽200，0尺量每20M检查1处6仰拱、隧底平均100，最大250水准仪每20M检查3处承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见及签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道仰拱混凝土质量检验表检96合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目规定值或允许偏差123456合格率1混凝土强度（MPA）在合格标准内2仰拱厚度MM不小于设计值3钢筋保护层厚度MM504顶面高程（MM）15承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。隧道衬砌钢筋质量检验表检97合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目规定值或允许偏差123456合格率1主筋间距（MM）102两层钢筋间距MM53箍筋间距MM20级钢30D受拉级钢35D级钢20D4绑扎搭接长度受压级钢25D5钢筋加工钢筋长度（MM10，56钢筋保护层（MM）10，5承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日注如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。防水层实测项目质量检验表检98合同号承包人共页第页工程名称施工时间桩号及部位检验时间检测结果项次检测项目规定值或允许偏差123456合格率1搭接宽度（MM）100焊接两侧焊缝宽252缝宽MM粘接粘缝宽503固定点间距M符合设计要求4接缝与边口距离（MM）300承包人自检意见及签名年月日监理工程师检查意见级签名年月日注如系监理工程师抽检则承