病例讨论感染PPT课件

病例讨论-感染,病历（一）,44/M，入院日期：2011-7-21主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天,现病史,患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。,既往史,3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。,体 格 检 查,T 40，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。,辅助检查,血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；血常规：10.21109/L，NE% 87%，HGB 150g/L，PLT 4109/L；生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/L；PCT 172ng/ml；,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,插管后胸片（2011-7-21）,初步诊断？下一步处理？,入 院 诊 断,重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症,治疗,机械通气头胞哌酮舒巴坦（舒普深）替考拉宁（他格适）两性霉素B脂质体（安浮特克）巴曲亭、止血定甲强龙保护胃粘膜补液、升压,化 验 回 报,痰培养：铜绿假单胞菌血G试验：阳性（ 77.01ng/ml）血GM试验：阳性（ 4.7）巨细胞病毒核酸检测：阳性,胸 片,7-25,7-28,总 结,免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高,病例（二）,65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；主诉：发热、意识不清2天。,现病史,患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。,既往史和个人史,既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。,体格检查,T 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；,辅助检查,血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；血常规：WBC 10.12109/L，NE% 89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109/L；生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；头颅CT提示老年性脑改变；,胸片,5-18,初步诊断,重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？ 慢性肾功能不全 尿毒症期 高血压并3级极高危组,讨论治疗,机械通气营养支持持续床旁血滤抗感染治疗？,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt莫西沙星 0.4g qd ivgtt,治 疗 后,HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg；患者神志转清，体温正常范围；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg；血常规：WBC 8.35109/L，NE% 87.3%，HGB 92g/L，PLT 165109/L；Cr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；,病原学回报,PCT 9.5ng/ml；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。,胸片,5-22,讨论,是否调整治疗方案？加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌,化验回报,血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。血常规：WBC11.48109/L，NE% 79.2%，HGB 81g/L，PLT 118109/L；痰培养：白色念珠菌PCT 5.13ng/ml；北大医院G试验： 阳性 （ 55.3 ）;北大医院GM试验（血浆）:阴性；北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）,胸片,5-28,胸部CT（2011-5-29）,是否调整治疗方案？科赛斯 安浮特克,化验回报,血气分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。血常规：WBC18.02109/L，NE% 91%，HGB 69g/L，PLT 112109/L；痰培养：MRSA+鲍曼不动；,胸片,6-1,是否调整治疗方案？拜复乐（莫西沙星） 他格适（替考拉宁）,化 验 回 报,血气分析（FiO2 0.35）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。血常规：WBC7.22109/L，NE% 84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；PCT 3.63ng/ml；,病理,支气管慢性炎症,行