卫生局“五项活动”督导检查情况汇报

1/8卫生局“五项活动”督导检查情况汇报根据省2016年医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动的督导检查方案及市卫生局关于深入开展医疗质量管理专项整治活动的通知要求，2016年12月22日至31日，市卫生局组织两个督导组对市五医院和各县市人民医院“五项活动”开展情况进行了检查。现将有关情况报告如下一、主要成绩2016年，按照市卫生局的统一部署，各医院紧密围绕“以病人为中心，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全”的主题，切实加强领导，精心组织实施，强化工作措施，深入开展了医院管理年、医疗质量万里行、院务公开、平安医院创建、医疗质量管理专项整治五项活动，取得了明显成效。（一）切实加强组织领导。各医院高度重视“五项活动”，召开动员大会，组建工作专班，制定实施方案，层层分解任务，开展自查自纠，建立了主要领导亲自抓、分管领导直接抓、专职人员具体抓的工作机制，做到了思想不松、班子不乱、人员不散、工作不减，为“五项活动”的深入开展提供了组织保证。公安县人民医院建立院领导“蹲点”制度，以“机关作风年”、“优质服务示范窗口”和“党员示范岗”等活动为抓手，扎实有序地开展了“五2/8项活动”。（二）医疗质量明显提高。一是基础管理逐步规范。强化“三基三严”培训，严格贯彻执行医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范、常规，医务人员医疗质量和安全意识明显增强。江陵县人民医院建立完善各项规章制度、岗位职责和诊疗常规，编印制度职责汇编及医疗核心制度汇编，下发到各个科室并人手一份，广泛开展了全员学习培训活动。二是核心制度落实到位。开展处方管理办法和医疗机构病历书写规范系统培训，完善质量管理的工作内容、考核标准和实施细则，定期组织考核，严格奖惩兑现，医疗文书质量明显提高，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、查对制度等医疗核心制度得到了较好的落实。石首市人民医院、洪湖市人民医院加强手术和麻醉医疗安全管理，严格执行手术部位标志和多方查对制度，全面落实病人安全目标，从根本上防止了手术患者、手术部位及手术方式发生错误。三是急救与ICU管理得到加强。院前急救与院内急救衔接顺畅，临床科室急救协作机制基本建立，对危重患者抢救迅速。定期开展急诊科医务人员基本技能岗位训练，急诊留观时间、急会诊医师到位时间符合要求，急救设备与药品处于完好状态，医护人员对设备操作熟练。监利县人民医院、松滋市人民医院ICU独立成科，制定了出入ICU的3/8标准与制度，ICU病房与各临床科室衔接有序。建立重症监护病房管理制度和交接班制度并严格执行，确保了危重病人的医疗安全。（三）医疗安全保障有力。一是积极防范安全事件。加强医疗安全宣传与教育，定期组织全院性医疗安全教育培训活动，制定了重大医疗过失行为与医疗事故防范预案。完善医患沟通和患者投诉制度，正确履行告知义务，充分尊重患者的知情权和选择权，形成了人人讲安全、人人要安全的良好氛围。松滋市人民医院加强医患沟通工作，形成了制度化、规范化的全程沟通工作模式，有效减少了医患纠纷的发生。二是依法处置医疗纠纷。贯彻落实医疗事故处理条例，严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定，坚持按法定程序解决医疗纠纷。建立健全医疗纠纷应急处置机制，大部分医院与辖区公安机关共建警务室，加大对扰乱医疗机构正常工作秩序和侵犯医务人员人身安全行为的打击力度，有力维护了医疗机构及医务人员的合法权益，医疗执业环境得到了进一步改善。三是建立责任追究制度。完善医疗纠纷处置流程，对每起医疗纠纷进行认真细致地评定分分析，针对发现的医疗过失、医疗差错和医疗缺陷制定了相应的整改措施，对责任科室、责任人进行了相应的处理，有效避免了类似事件的再次发生。公安县人民医院对医疗纠纷处置有专班、有分析、有4/8处理，工作流程比较规范，责任追究比较到位。（四）护理工作得到加强。一是护理质量持续改进。建立健全护理管理组织体系，完善护理规章制度和人员岗位职责，规范各类疾病护理常规和技术操作规程，落实不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管道滑脱）等有监测、有分析、有反馈。每月组织开展护理质量考核，及时通报考核情况并严格奖惩兑现，护理质量全面提高。监利县人民医院狠抓三基培训与考核，时间长、范围广、方式新，有力地提高了护理人员的业务素质。二是护理服务得到加强。坚持以病人为中心的服务理念，简化就医流程，规范服务标识，改善服务态度，推行人性化服务，为患者提供了清洁、舒适、温馨的诊疗环境。洪湖市人民医院开展护理管理新思路、护理质控新举措、护理服务新理念“三新”活动，强化护理服务意识，规范护理服务行为，提高了护理服务质量。三是护士待遇有所改善。贯彻落实护士条例，严格限制非护理岗位安排护士，从严控制辅助科室护士数量，努力保障临床护理岗位的护士配置。加强基础护理工作，减少护士承担的非护理工作，落实聘用制和合同制护士工资待遇，维护了护士的合法权益。（五）院感控制力度加大。一是组织机构健全。医院感染三级管理组织健全、职责明确，各项规章制度和工5/8作流程比较规范，监测资料比较齐全，初步建立了医院感染病例诊断和报告制度，能及时调查处理医院感染突发事件。二是加强重点科室管理。加强医院感染法律法规范、规范标准和专业知识培训，定期开展医院感染各项监测，落实医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理的有关规定，加强对消毒供应室、新生儿室、血液透析室的院感管理，严格内窥镜的清洗与消毒措施，有效控制了医院感染事件的发生。洪湖市人民医院医疗废物处理比较规范，松滋市人民医院消毒灭菌落实到位。三是落实手卫生规范。制定医护人员手部卫生管理制度及实施规范，配备手消毒设施和用品，严格按照院感要求进行手卫生控制，增强了医务人员的职业防护意识。石首市人民医院和公安县人民医院手卫生规范执行较好。（六）药事管理逐步规范。一是贯彻落实处方管理办法。加强门诊和住院药房管理，坚持“四查十对”制度，定期开展处方质量检查，推行药品通用名、处方点评制度，加强了处方的规范化管理。石首市人民医院扎实开展临床药学工作，有情况通报及整改措施，合理用药水平进一步提高。二是合理使用抗菌药物。落实抗菌药物临床应用指导原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格掌握用药适应症和配伍禁忌，动态监测抗菌素的用量，做到了预防使用和联合使用抗生素正确合理。松滋市人民医6/8院加强抗菌素用量监测，严格控制大处方，抗菌药物临床应用比较合理。三是加强特殊药品管理。开展麻醉药品和第一类精神药品临床使用与规范化管理培训，严格执行麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的管理制度和规范，落实“五专”管理措施，保证了患者用药安全。（七）院务公开全面开展。一是面向社会公开。采取设立公开专栏、宣传橱窗、电子公告栏等形式，在医院醒目位置公示职能科室设置、业务项目、服务内容、负责人和技术人员资质，按规定上报了医疗服务信息公示有关数据。公安县人民医院常年聘请社会监督员，石首市人民医院和洪湖市人民医院信息公示比较规范、全面。二是面向患者公开。采取电子触摸屏、公示栏等形式，公示常规医疗服务项目、药品、耗材的名称、价格，实行门诊费用查询制和住院费用一日清单制，增加了医疗服务的透明度。医院布局图、就诊流程图、指示标牌、路标等比较清楚，易于辩诊，方便了患者就医。监利县人民医院住院费用一日清单制落实比较到位。三是面向职工公开。采取职代会、院情发布会、院周会、院务公开栏等多种形式，公开职工普遍关心的难点、热点和敏感问题，增强了广大职工责任感，扩大了职工的知情权、参与权和监督权。松滋市人民医院对外科大楼建设项目实行了全程公开，得到了医院职7/8工的好评。二、存在问题（一）个别医院对“五项活动”重视不够，落实不力，有松懈和麻痹情绪。（二）部分医院核心制度没有完全落实到位，质控检查不够全面深入，诊断、鉴别诊断、诊疗计划过于简单，医疗文书书写还需要进一步规范。（三）少数医院对患者投诉处理不规范，未进行全面深入细致地分析，无具体整改意见及措施，对责任科室和责任人的处理不到位。（四）护理人员配置普遍不足，专科护士培训和继续教育管理不规范，基本操作不够熟练。有的医院消毒供应室设施设备不到位，手卫生意识不强，消毒灭菌不够严格。大部分医院未开展临床药师工作，重点药物观察制度不够落实，抗菌药物合理使用还要进一步加大力度。（五）院务公开不够全面，医疗服务信息分析利用工作还有欠缺。三、工作要求（一）狠抓整改落实。各医院要对照检查组反馈的意见，制定可行性整改方案，明确责任领导、责任科室和责任人，限期整改到位，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改效果落实。8/8（二）加强督办检查。