1例胸腺瘤切除术后并发重症肌无力危象病人的护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/81例胸腺瘤切除术后并发重症肌无力危象病人的护理作者强盛作者单位213003，江苏省常州市第一人民医院【关键词】胸腺瘤重症肌无力危象护理胸腺瘤是常见的前上纵隔肿瘤1，占前上纵隔肿瘤的50，发病率男女无差异。胸腺瘤具有特异性表现，合并多种副瘤综合征，其中重症肌无力MYASTHENIAGRAVIA，MG是最常见的一种。重症肌无力是乙酰胆碱受体致敏而累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病2。重症肌无力危象是胸腺瘤病人术后最易发生的严重并发症，也是围术期死亡的主要原因3。2010年8月我科成功救治1例胸腺瘤切除术后并发重症肌无力病人，现将护理总结如下。1病例介绍病人，女，65岁，因“反复头晕30余年，加重伴呛咳1周”入院。病人30年来出现反复头晕，1周前病人无明显诱因下出现头晕加重，口齿不清，吞咽时出现呛咳，未予重视，症状无缓解，收住我院心内科后给予降压、扩血管治疗，效果不明显，行眼轮匝肌肌电图，重复频率电刺激提示双侧高频，低频刺激均递减。胸部CT提示胸腺瘤精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8可能，给予口服溴吡斯的明60MG泼尼松10MG，每天2次，症状迅速改善，2010年7月22日转入我科。查体病人意识清楚，精神萎靡，应答准确，查体合作体温，脉搏85/MIN，呼吸17/MIN，血压171/91MMHG1MMHGKPA，双侧瞳孔等大等圆，直径3MM，耳鼻无异常分泌物，口角轻度右歪。诊疗过程7月27日于全身麻醉下行胸腔镜下胸腺瘤切除纵隔脂肪清除术，手术顺利，术后给予抗胆碱酯酶、激素、抗生素等药物治疗。7月30日、31日，病人出现胸闷、气促、呼吸困难，心率120/MIN左右，血压150/90MMHG左右，血氧饱和度SPO29698，坐卧不宁，烦躁不安，轻度吞咽困难，肌肉注射新斯的明1MG，症状迅速缓解。8月1日2243，病人再次出现胸闷、气促、呼吸困难，SPO29098，心率130/MIN，血压155/90MMHG，大汗淋漓，吞咽困难，无法饮水和进食血气分析示血氧分压PO287MMHG，血二氧化碳分压PCO259MMHG。立即给予床边气管插管，呼吸机辅助呼吸，血压、心率逐渐下降至正常，置入鼻饲管行营养支持。8月2日、3日持续呼吸机辅助呼吸，模式根据病情调整，同时给予激素、抗胆碱酯酶药治疗，肠内营养混悬液能全力鼻饲营养支持。8月4日病人突然烦躁不安，四肢挣扎，床边行气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，病程中，根据病情，更改模式，调整参数。8月6日试停机，改气管内吸氧，继精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8续予溴吡斯的明泼尼松控制症状，至8月9日，病人再次出现呼吸困难，气管内吸出较多痰液，血压升高，给予重新接呼吸机辅助呼吸。后续间断停机，病人具备自主呼吸后于8月16日拔除气管套管，病人呼吸平稳，无上眼睑下垂和吞咽困难，可下床自由活动，1周后出院。2护理术前护理心理护理胸腺瘤切除是治疗重症肌无力的首选方法，因此，病人既盼望手术解除疾病，又害怕手术后出现意外。而该病人在内科已治疗了一段时间，效果不佳，加上对疾病知识的缺乏，因此出现焦虑、恐惧、悲观等负性情绪，而这些情绪是加重肌无力症状的因素，甚至可诱发重症肌无力危象。护士应主动关心、安慰病人，告知病人及家属本病的基本知识，讲明手术治疗的重要性及必要性鼓励病人提出问题，针对性地予以了解释，使病人稳定情绪，积极配合。用药指导主要是针对用药规律，手术前对病人进行讲解、教育，强调合理按时按量服药的重要性，体会用药后自身症状缓解的感觉，切不可漏服、拒服或随意增减药量。预防和控制呼吸道感染精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8嘱病人注意保暖，预防感冒指导病人进行呼吸功能锻炼，学习有效咳嗽的方法。术后护理一般护理术后严密监测病人心率、血压、呼吸及血氧饱和度，观察引流液的量、颜色及性状。麻醉清醒后，仔细观察病人睁眼、吞咽、分泌物情况，及时发现重症肌无力危象，为抢救争取时间。加强呼吸道管理，保证呼吸通畅病情稳定后，鼓励病人主动咳嗽咳痰，给予了雾化吸入，以稀释痰液，利于咳出。口服抗胆碱酯酶药后，有呼吸道分泌物增多的副反应，同时，由于疼痛及引流管的置入，病人不敢有力咳嗽，而及时清除分泌物是保持呼吸道通畅的保障。护士应协助病人咳嗽咳痰，采取叩背、咳嗽时按住伤口等方法，必要时予以辅助吸引。注意鉴别重症肌无力危象和胆碱能神经中毒危象术后肌无力危象多发生在24H72H，是由于呼吸肌无力致通气不足，全身肌肉极度无力所致临床表现为面色潮红、大汗淋漓、末梢发绀，应及时给予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时加大抗胆碱酯酶药物的剂量。抗胆碱酯酶药治疗量和中毒量十分接近4，药物剂量过多时可发生胆碱能危象，处理时应减少抗胆碱酯酶药物的剂量，加大肾精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8上腺皮质激素用量。因此，护士应学会鉴别重症肌无力危象和胆碱能神经中毒危象，仔细观察病情，正确处理。呼吸机辅助期间的护理床头抬高3045，保持人工气道的湿润和通畅，吸痰时严格无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15S，吸痰前后可给纯氧10MIN。气管切开后，每日换药3次，如被痰液污染，及时更换每班测量气管插管的深度、气管套囊的压力，严格交接班制度。根据病情动态变化，结合动脉血气分析，调节呼吸机参数。脱机前逐渐降低氧浓度、呼吸频率，在病人呼吸改善后，间断脱离呼吸机，以锻炼病人自主呼吸，同时监测病人的呼吸及循环功能，一旦符合脱机指证，即应撤机，防止病人出现呼吸机依赖。肌无力危象可多次复发，本例病人出现了脱机不成功，而再次使用呼吸机的情况。因此，在停用呼吸机的过程中，应严密监测病人的呼吸变化，如发现发绀、呼吸急促、呼吸困难时，给予紧急抢救。营养支持治疗加强营养，增加病人抵抗力，有助于病人呼吸肌肌力的恢复，可给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。鼻饲营养期间，保持胃管通畅，防止管道堵塞。鼻饲后观察有无腹泻，防止酸碱平衡失调及水电解质紊乱，必要时可抽血化验，及时纠正。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8心理护理病人由于手术创伤、监护环境的陌生及脱离亲人的关怀，容易产生恐惧、焦虑、抑郁的心理加上术后各种引流管的置入、伤口疼痛，往往使病人更加紧张。护士应理解病人痛苦，充分与之沟通，耐心解释病情，说明各种管道的作用，满足病人生理及心理需要，配合治疗。呼吸机的使用，又容易使病人产生悲观、失望，本例病人甚至出现抵抗、烦躁不安、抵触治疗的行为。护士应向病人解释治疗的目的、意义及注意事项，以稳定病人的情绪，分散其注意力。病人不能语言交流时，可采用图片、文字书写等方式及非语言交流形式，如紧握病人双手，以取得病人信任，使其配合治疗。3出院指导生活方式指导重症肌无力病人的饮食原则是少食寒凉，多食温补5注意保持良好心态，控制不良情绪注意劳逸结合，根据活动能力，结合个人兴趣，选择合适的运动，以增强体质。药物指导重症肌无力病人出院后要长期服药，因此，应增加病人预防保健的意识，加强对肌无力症状观察、鉴别及药物常识的学习，慎用抑制呼吸的药物，绝对禁用肌肉松弛剂、麻醉止痛剂等严格掌握服药的剂量和时间。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8就医指导向病人及家属详细介绍出现哪些症状时，及时来院就诊，如单眼或双眼的眼睑下垂，朝轻暮重不同程度的吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清、伸舌不利感冒、发热、剧烈咳嗽、自觉四肢无力且活动后加剧等。4体会胸腺瘤切除术后并发重症肌无力严重危及病人生命安全，因此，手术前有效控制症状，手术后细致观察病情变化，合理使用药物，准确判断辨认危象的发生，严格遵守呼吸机使用规则，是提高病人生存率的关键。【参考文献】1WRIGHTCD，KESSLERTREATMENTOFTHYMICTUMORSJSEMINTHORACCARDIOVASCSURG,2005,17202DEYMEERF，GUNGORTUNCERO，YIMAZV，ETCOMPARISONOFANTIMUSKVSANTIACHRPOSITIVEANDSERONEGATIVEMYASTHENIAGRAVISJNEUROLOGY,2007,686096113FRISTWH，THIRUMALAIS，DOEHRINGCB，E