宫颈癌教案

宫颈癌 Cervix cancer,郑州大学附属洛阳中心医院妇科李玲玲,概述,宫颈癌位列女性常见肿瘤的第二位，目前宫颈癌发病率呈上升和年轻化趋势，且患者对生活质量的要求提高。随着化疗新药不断出现，基于循证医学证据，化疗在宫颈癌治疗中的作用发生了变化，宫颈癌治疗的模式从以往“手术和放射治疗为主“，转变成“手术、放疗及化疗综合治疗模式”。,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,一、病理（Pathology）,组织学类型,鳞癌: 占75% - 85%,腺癌: 占20% - 25%,腺鳞癌: 占3% - 5%,其他：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。,（一）鳞状细胞癌,1、巨检（大体观）（Gross appearance） 1)外生型（Exophytic growth）：增生型、菜花型 2)内生型（Enduphytic growth）：浸润型 3)溃疡型（Ulcerative）：火山型 4)糜烂型早期浸润癌,病理,（一）鳞状细胞癌,病理,子宫颈外部生长的浸润性鳞状细胞癌,2、显微镜检（Microscopic Examination） 1)镜下早期浸润癌（Microinvasive Carcinoma） 原位癌基础上，镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。2)宫颈浸润癌（invasive carcinoma） 级：分化较好；核分裂相2/高倍视野 角化性大细胞型 级：中度分化；核分裂相2-4/高倍视野 非角化性大细胞型 级：未分化 ；核分裂相4/高倍视野 小细胞型,（一）鳞状细胞癌,病理,1、巨检（大体观）（Gross appearanc） 来自颈管，颈管膨大如桶 2、显微镜检（Microscopic Examination） 1）粘液腺癌来源于宫颈管粘液细胞，可分为高、中、低分 化腺癌。 2）恶性腺癌又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌,病理,（二）腺癌,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,转移途径,1. 直接蔓延,3. 血行转移,2. 淋巴转移,二、转移途径（Routes of the spread）,二、转移途径（Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘,二、转移途径（Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。,2.淋巴转移首先宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结然后髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结晚期锁骨上淋巴结,二、转移途径（Routes of the spread）,3.血行转移较晚而少见，多发于肺、肝、肾、脊柱、骨骼、肠、脑等因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,二、转移途径（Routes of the spread）,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,化疗方案的选择,仍采用FIGO2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。,,NCCN2015年指南的临床分期,FIGO2009宫颈癌临床分期,I期：癌灶局限于子宫颈(扩展宫体将被忽略）Ia：镜下浸润癌（肉眼不可见） Ia1：浸润深度距基底膜向下 3mm,宽度=7mm Ia2：浸润深度3-5mm, 宽度=7mm 血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者, 均为Ib期 Ib1 ：癌灶 直径 4cm.,三、临床分期 2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,II期：癌灶超越子宫,但阴道浸润未达下1/3, 宫旁浸润未达盆壁 IIa：侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润 a1 肿瘤直径4.0cm a2 肿瘤直径4.0cm IIb：宫旁浸润明显，但未达盆壁。,三、临床分期 2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾 IIIa：阴道浸润达下1/3.无扩展到盆壁 IIIb：宫旁浸润达盆壁或引起肾盂积水、肾无功能IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠粘膜. IVa：侵犯临近的盆腔脏器. IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.,三、临床分期 2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,分期注意事项（北京协和医院医疗诊疗常规）,1. 临床分期有妇科检查所定，需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查制定，必要时麻醉下进行妇科检查。2.Ia期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。3.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。4. 临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III 期。5. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，无论其他检查应定分期如何，均应列为为 III 期。 6.膀胱镜检查见到隆起及沟裂，同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂与宫颈肿瘤固定一起，应视为膀胱粘膜下浸润，但须通过活组织病理证实。,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,四.治疗,年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN 2015 宫颈癌诊疗指南FIGO 2014 妇癌临床实践指南,28,一、A1期无淋巴脉管间隙浸润： 1、建议锥切。 2、保留生育功能者： A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。 B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。 3、不保留生育功能者： A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。 B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。 C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。 D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。,四.治疗,29,二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期： 1、保留生育功能者： A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。,四.治疗,30,二、A1期伴淋巴脉管间隙浸润和A2期： 2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗（A点剂量为7080Gy）。,四.治疗,31,三、B1和A1期： 1、保留生育功能： A、 IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、原则上推荐选择肿瘤2cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。 C、肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。 D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。,四.治疗,32,三、B1和A1期： 2、不保留生育功能者： A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A点总剂量8085Gy）顺铂为基础的同期化疗。,四.治疗,33,四、B2和A2期： A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量85Gy（1级证据）。 B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。 C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。 D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,四.治疗,34,五、B、A、B、A及部分B2和A2期： 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。 a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： 1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。 b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。 c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。,四.治疗,35,五、B、A、B、A及部分B2和A2期： C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,四.治疗,36,手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B级证据）。 A、若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。 B、若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理： a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级证据）。 b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查：1、无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,四.治疗,37,六、术后辅助治疗： 辅助治疗取决于手术发现及分期。 A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B级证据）。 B、中危因素采用“Sedlis标准”，见下表。该标准是NCCN2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。 Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）,四.治疗,38,六、术后辅助治疗： C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。 E、活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。 F、最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。,四.治疗,39,五、B、A、B、A及部分B2和A2期： C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,四.手术治疗,四.手术治疗,不需保留生育功能,IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持疗法 （指南）,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,42,受宫颈癌发病低龄化、人们生活质量要求提高、化疗药物及手段的改进等影响，化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。,五.化疗（Chemotherapy）,化疗时机： 常规化疗； 与放疗同步化疗； 新辅助化疗。,五.化疗（Chemotherapy）,化疗方式： 静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗,主要用于： 宫颈癌灶4cm的手术前化疗； 与放疗同步化疗； 不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。,一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。联合化疗方案：顺铂+氟尿嘧啶，顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇， 顺铂+托泊替康，顺铂+吉西他滨，。用药途径： 静脉或动脉灌注化疗、同步放化疗。,五.化疗（Chemotherapy）,复发或转移宫颈癌一线化疗方案： 卡铂+紫杉醇； 顺铂+紫杉醇（2A）； 顺铂+托布替康（2A）； 顺铂+吉西他滨（2B)；,五.化疗（Chemotherapy）,化疗方式： 静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗及同步放化疗；,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂 卡铂+紫杉醇； 顺铂+紫杉醇（2A）； 顺铂+托泊替康（2A）； 顺铂+吉西他滨（2B)；,五.妇科常用化疗药物（Chemotherapy）,化疗方式： 静脉化疗； 动脉化疗（动脉栓塞化疗，持续动脉化疗）； 局部化疗及同步放化疗；,5种铂类化疗药的对比：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、洛铂 顺铂：一代；多种实体瘤的一线用药，可作为放疗增敏剂。疗效可观，抗癌谱广。不良 反应：肾毒性、消化道反应，耳毒性（与用量有关），骨髓抑制较轻。 卡铂：二代；广谱；按AUG计算用量，体内停留时间短于顺铂，因此肾毒、耳毒、神经毒性不常见，但骨髓抑制较顺铂强（血小板）。注意避免与铝制品接触，包括患者餐具。 奈达铂：二代（日本）；广谱性、疗效不如顺铂；骨髓抑制较顺铂重，消化道、肾毒性较小； 奥沙利铂：三代，与顺铂无交叉耐药性，不良反应少而轻，注意化疗期间禁用冷水洗脸、刷牙，禁冷饮食，用药中、后要注意适当保温，防止发生外周神经毒性反应； 洛铂：三代（德国）骨髓抑制明显，血小板减少最为强烈；,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：1.药物配伍注意事项 必须用葡萄糖配伍的药物：a.卡铂：盐水中出现损失，应避光使用不含氯的溶液。 b.奥沙利铂：在盐水及碱性溶液中会部分转换为顺铂和 左旋异构体，影响药效。 c.吡柔比星：盐水难溶，也可用蒸馏水。 d.洛铂 一般用糖水配伍药物：5-FU。 必须用氯化钠配伍的药物：a.顺铂：在盐水中稳定，提倡用高盐。 一般用盐水配伍药物：VP-16，CTX，IFO等。,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：2.药物给药顺序 ：FP(DF）方案：先顺铂静滴（细胞周期非特异性） 再5-FU维持（细胞周期特异性） ：CTX和MTX:先用CTX（细胞周期非特异性） 9天后用MTX（细胞周期特异性） ：TP(TC)方案：先静滴紫杉醇 再铂类（否则降低紫杉醇清除率） ：BIP方案：先DDP 再IFO(可产生最大的抗肿瘤作用，而反之则产生拮抗作用） ：BEP方案：先VP-16 再DDP(反之产生拮抗作用）,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：3.化疗药物致命性反应 . 致命性心律失常： 紫杉醇类、蒽环类、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、吉西他滨和顺铂可导致心律失常。 当患者化疗时出现晕厥、心悸和胸痛症状时，应考虑到可能与药物有关，须立即行心电图检查以明确有无心律失常。 一旦出现药物相关心律失常，应立即停用该药，并及时纠正相关的电解质紊乱，行心电监护至少 24 小时，对潜在的致命性心律失常者予以抗心律失常药物治疗，必要时可安置起搏器。一旦发生症状性心律失常，后续化疗须谨慎选择细胞毒性药物。,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：3.化疗药物致命性急症及处理 . 自发性气胸 虽然气胸是原发性、转移性肺癌常见的并发症，但其作为化疗急症却很少见（发生率1%），多与化疗敏感性肿瘤相关，如生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。 自发性气胸常在化疗后的第 2-7 天，单侧和双侧均有可能。 存在基础肺病或已接受放疗患者的气胸发生率会增高。化疗后患者出现呼吸困难时应考虑到自发性气胸的可能。治疗应根据气胸量的多少选择穿刺抽气或胸腔闭式引流。 气胸的持续存在与瘘形成有关，此时可能需急诊手术治疗。后续化疗中须警惕气胸的反复发生。,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：3.化疗药物致命性急症及处理 . 急性肺炎：化疗相关性急性肺炎罕见然而死亡率高，临床表现为急性起病的呼吸困难和全肺弥漫性渗出。 博来霉素、甲氨蝶呤和环磷酰胺较易引起。紫杉醇相关性肺炎也较常见。 对于化疗后出现急性呼吸困难、干咳、低热的患者，在排除感染后，应考虑化疗相关性肺炎，明确诊断后停止化疗。胸部 X 线有助于诊断，有条件者可行高分辨率 CT 检查。 多数化疗相关性肺炎患者对激素治疗反应良好，但应小心缓慢地减量，以防复发。,五.妇科常用化疗药物介绍（Chemotherapy）,化疗药物用药注意事项：3.化疗药物致命性急症及处理 . 急性呼吸窘迫综合征ARDS 是临床表现为迅速起病的呼吸困难伴顽固性低氧血症和弥漫性肺部渗出的严重临床综合征，由不同的肺损伤所致，死亡率达 40%-65%。 吉西他滨、阿糖胞苷、环磷酰胺、甲氨蝶呤和多西他赛均可引起 ARDS。多数患者表现为化疗后急性起病的进行性呼吸困难，但起病时间差异大。 患者多需机械通气和支持治疗，许多患者在完全排除感染之前使用过抗生素，多数也使用过利尿剂和类固醇激素治疗，部