输血医学的新进展

.输血医学新进展，中南大学湘雅三医院刘竞，输血医学新进展，一，法律法规二，血型和血型鉴定三，输血新观念四，白血球输血五，血小板血型和配血六，其他，1，中华人民共和国献血法(1998.10.1实施) 2，医疗机构临床用血液管理方法(1999.1.5 ) 临床输血技术规范(2000.10.1实施) 4、血站管理方法(1998.10.1实施) 5、血液产品管理条例(1996.12.30实施) 6、血站基本标准(2001.1)7、单采血浆站基本标准(1994.8.22通知) 8， 脐带血造血干细胞库管理方法(1998.10.1实施) 9、生物产品管理规定(1993.8.1实施)采血机构和血液管理方法(1993.3.20 )、旧.法律法规(2)、献血法摘要1、国家无偿献血制度。 提倡18-55岁健康市民自愿献血。 2、血站献血者一次血液采集量一般为200ml，最多不得超过400ml，两次采集间隔在6个月以上。 3 .国家鼓励研究和推进临床血液新技术。 4、无偿献血者、无偿献血者配偶和直系亲属的临床用血，免除交际和减免费用的规定，法律法规(三)、临床输血技术规范摘要1、二级以上医院设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学合理的血液措施的执行。 2、申请输血时，经治医生必须按项目填写临床输血申请单，主治医生批准签名，并与血液样本一起在预定输血日期前发送输血科的预备血液。 加入3，输血治疗同意书病历。 我院使用的血液按卫生部的有关规定进行了检测，但由于目前科技水平的限制，有输血还无法预测或防止的输血反应和输血传染病。 4、发生以下情况时，应按照全国临床检验操作规程有关规定进行抗体筛选试验：交叉配血不匹配时需要接受输血历史、妊娠或短期多次输血的人。 法律法规(四)、五、配血合格后，由医务人员向输血科采血。 6、血液流出后，不能折回。 7、输血前2名医务人员对照交叉配血申报书和血袋标签的内容，绝对可以输血。 8、取回的血必须尽快输血，不能自己储藏血液。 血液中不能放其他药。 9、输血前后静脉注射生理盐水清洗输血管道。 在连续输血不同供血者的血液时，在输血前一袋血液后静脉注射生理盐水清洗输血器，继续输血下一袋血液。 10、在输血过程中，缓慢后，应根据病情和年龄调整输血速度。 11、如果出现输血反应，应立即中止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即进行检查、治疗和应急处理，调查原因。 血型和血型鉴定(1)，1900年首次发现人类血型系统： ABO血型系统。 血型系统由单个基因位点或两个或多个紧密相邻且重组极少的用同源基因编码的一个或多个抗原组成。 2、目前应用血型血清学，红细胞血型500多种，已确认200多种，血型系统23种。 血型系统有ABO、RH、MNS、p、LU、KEL、LW、FY等。 3、人红细胞血型分为两种，一种抗原表位为糖分子，另一种抗原表位为多肽。 以糖分子为抗原表位的是ABO、p、LE、h、I等，分布于除中枢神经细胞以外的各种血球、组织细胞、体液、分泌液中，以被称为组织血型的多肽作为抗原的表位的是RH、MNS、KEL、JK等，几乎都是体内红血球和骨髓造血血型与血型鉴定(二)，ABO血型系统1，确定的ABO血型抗原为a、b、AB和A1，红细胞膜有a或b抗原时，既有a型或b型红血球，又有AB型红血球，只有h抗原，是o型红血球。 2 .人体内ABO血型抗体是IgM类最自然发生的抗体，怀孕或输ABO不兼容血液可以产生IgG类免疫抗体。血型和血型鉴定(三)，Rh血型系统1是目前已知最复杂的仅次于ABO的血型系统。 2 .现已明确，Rh和LW是不同的血型系统。 3 .编码RH血型抗原的是两种不同的高同源基因RHD基因和RHCE基因，RHD编码d抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原。 由于RHD没有等位基因，所以d抗原和抗体都不存在。 4、Rh弱d抗原的个体处理原则：献血者为Rh(D )阳性，受血者为Rh(D )阴性。 血型与血型鉴定(四)、凝血试验1、凝血试验是抗体与红血球在液体介质中发生的肉眼可见的凝聚反应。 用于血型鉴定。 根据操作方法，分为玻璃板法、试管法、细孔法三种。 2、玻璃板法与其他两种方法相比，具有操作简便、节约材料等特点，但操作者有被污染的机会，容易出现假阳性的结果。 3、试管法是目前许多医疗机构常用的凝血试验方法，特征迅速、结果可靠。 血型与血型鉴定(四)，四，微柱凝胶法(微孔板技术)一) 1)1986年Lapierre发明微柱凝胶技术二)微柱凝胶试验是红细胞膜抗原和相应抗体在凝胶介质中发生的凝聚反应，以免疫学检测新技术。 3 )基本原理：通过调节凝胶的浓度，控制凝胶间隙的大小，使该间隙只允许游离红细胞通过，使游离红细胞和凝聚红细胞分离，通过离心，红细胞在凝胶管的底部堆积时，红细胞不凝聚，表示阴性反应的红细胞聚集在凝胶带的上部4 )该技术具有更准确、敏感、更简单、结果可以长期保存等特点，国外输血行业已被采用，国内还处于引进阶段。血型和血型鉴定(5)、a型Rh(D )阴性a、b、d正定型、Ctl为质量控制管、/A1、b反定型、血型鉴定(6)、用微柱凝胶鉴定血型的常规设备见下图：输血新观念(1)、更新全血比较“全”的旧2 )保存液是针对红血球设计的： ACD，21天； PS，28日PS，PS，35日。 血液有效期：血液进口人体后24hr，RBC存活率超过70%的保存天数。 3 )血小板需要在222的振动条件下保存。 4，12小时后失去大部分活性。 4 )白血球中的粒细胞是短命细胞，难以保存(n为8小时以下)。 5 )因子和不稳定，要求在-18以下保存，4保存时13天的活性丧失50%，因此全血除RBC外，其馀成分浓度低，无法达到补充WBC、Pt、血凝因子的目的，全血的治疗效果与RBC相似，副作用比RBC多。输血的新观念(二)、二、全血的缺点：一)大量输血会造成循环过载(血浆扩张) :尤其是老年人、婴幼儿、危重患者。 2 )全血进口越多，患者的代谢负担越重：细胞碎片越多，血浆中钠、钾、氨越高。 3 )全血容易产生同种免疫，副作用多：例如常见WBC抗体引起的发热反应。 4 )保存时间过长的全血中的微生物很多：细胞碎片、变性蛋白、纤维蛋白等，大小为20-80m，会引起肺栓塞。输血新观念(三)、二、新鲜血的保存血更好的旧观念1、新鲜血的新鲜度不能定义：ACD全血红蛋白生存率，保存日期为100%、7日98%、14日85%、21日80%。 2、输血目的不同，新鲜全血的意义不同1 )补充RBC，保存期内的全血为新血2 )补充粒细胞，8小时内的全血为新血3 )补充血小板，12小时内的全血为新血4 )补充血液凝固因子，当天的全血为新血3， 没有以13天以内的全血为新血的科学根据4、从治疗效果来看，即使是“热血”，除了rbc，其馀的成分也不足一个治疗量。 输血新观念(4)，5，输血保存血比新血安全1 )梅毒螺旋体在4度3天内灭活，疟疾原虫在2周内灭活。 2 )保存血液以便有足够的时间：在中国进行两次检查3 )当天的新鲜血是最不安全的，也没有实际的意义。 6、满足以下三个条件，新鲜血1)RBC生存率接近正常2)2、3dpg接近正常3 )钾含量不高的新鲜血： ACD5日(3日) CPD和CPDA1Log10对预防非溶血性发热反应有效，白血球输血(5)、2、白血球输血htlvi/ii )的危险性CMV、htlvi/ii等病原体只存在于WBC中，去除白血球可以显着减少这些病原体的传播。 可以预防白细胞输血(6)、去白细胞2Log10、CMV等病毒输血的传播。 过滤器可去除白细胞内CMVDNA3Log10，白细胞输血(7)、3，白细胞去除和HLA同种免疫和血小板注射无效血液中的HLA抗原主要存在于白细胞上，淋巴细胞膜表面最高。 从血液制品中去除白血球有防止HLA同种免疫的效果。 为了防止同种免疫和血小板给药，需要去白血球3Log10。 第四代滤波器已经达到这个标准。 在白细胞输血(八)、血小板输血无效的多种原因中，异种免疫因子(包括药物、发热、自身抗体)达80%以上，这些原因使血小板输血效果降低了50%左右。 白细胞输血(9)、去除白细胞能有效地防止首次同种免疫，但对HLA同种免疫二次应答的抑制效果差，在有妊娠史和输血史的患者中临床应用效果不明显。 白细胞输血(十)、4、白细胞输血和输血相关的免疫抑制同种异体输血可引起受体淋巴细胞亚群的变化，CD4 /CD8比下降，CD4细胞绝对值下降，NK细胞功能下降。 输血量和次数与感染发生率成正相关，白血球输血(11 )、5，白血球去除和PTGVHDPTGVHD的预防是供血者血液内活淋巴细胞引起的致命的同种免疫反应。 其高危人群包括新生儿、先天性或后天性免疫缺陷患者、放疗或化疗后免疫抑制患者。 由于包括白血球输血(十二)、血液供应者的HLA类型，无法识别血液供应者的淋巴细胞，血液供应者的淋巴细胞未被去除而在血液供应者体内繁殖，但也有人识别血液供应者的其他HLA抗原而发生GVHD。 白细胞输血(十三)、血液进行照射是防止PTGVHD的最有效和可靠的方法。 其次，使用过滤器去除白细胞、去除白细胞(十四)、六、白细胞以及降低CJD和nvCJD输血传播的可能性是可怕的不治之症。 淋巴球可能是携带者。 白细胞去除可降低CJD、nvCJD输血传播的危险性，白细胞去除输血(15 )、血小板血型和配血(1)，血小板表面复杂的血型抗原通常分为两种：一种称为与其他表面或组织共享的抗原，血小板相关抗原，相关抗原主要为红血球ABO血型系统和人白细胞抗原(hll 另一种是血小板特异性抗原。 特异性抗原由血小板特有的抗原决定簇组成，在其他细胞和组织中无法发现。血小板血型和配血(二)、血小板血型抗原1)ABO系血型抗原证实在血小板表面存在a和b抗原，现在有很多文献证实血小板中没有RhD抗原。 2)HLA血型抗原证明血小板膜中是否存在HLA-A和b部位的抗原，是否存在HLA-C部位的抗原，尚有争议。 血小板中未发现HLA-DR、DP、DQ等部位的抗原。血小板血型和配血(三)，三)血小板特异性抗原是通过相应抗体的检测而发现的，具有独特的类型特异性，构成血小板膜结构的一部分。 ISBT确认的血小板特异抗原已有5个血型系统的10个抗原，正式命名为HPA1-HPA5。抗原类抗原HPA-1HPA-1a、HPA-1bHPA-2HPA-2a、HPA-2bHPA-3HPA-3a、hpa-3bhpa-4HHDHA-4a、HPA-4bHPA-5HPA-5a、HPA-5b、血小板血型和配血(2 )我国通常进行ABO同型血小板给药。 3 )欧美各国血小板给药无效的多是由HPA-1a抗体引起的。 我国人和日本人，HPA-1a抗原的频率为99.9%，HPA-1a抗原阴性者至今尚未发现，因此HPA-1a抗原在黄人种的临床意义很少。 据报道，日本人的HPA-2b抗原频率约为26%，HPA-2b抗体是引起血小板输血无效的主要原因之一。 其他(一)，人工血红血球替代品的研究进展和临床试用品的种类：全氟化碳化合物乳剂(日、洛、中、第一代)合成化学物质氟碳溴化物乳剂(美国第二代)人胎盘血(中国)过期人血(各国)人血红红血球替代基因重组(美国)天然h 干细胞培养(加拿大)牛血红蛋白(美，中)合成血红素人工红血球(加，日，美，其他(二)，临床试用：1，氟化合物系红血球代替：F-DA，中国ii号，OxygenTM副作用：缓慢，肝功能障碍，毒性大。 前景：除OxygenTM进行期临床试用外，基本停止使用。 2、Hb系红细胞替代品种多的rHb1.1、Polyheme、Hemdiak、Hemopare .副作用：生物安全性问题的前景：进入、期临床试用。其他(三)、抗体筛选检查一、抗体筛选检查一、不规则抗体，通常把红血球ABO血型系的抗a、抗b抗体称为规则抗体，把抗a、抗b以外的红血球血型抗体称为不规则抗体。 如抗d、抗n、抗m、JK抗体。 2、“抗体筛选”的意思：至少使用具备临床上有意义的所有血型系抗原的o型红血球，检查患者的血浆(包括多种抗体)，如果出现凝聚现象，提示患者存在不规则的抗体， “抗体筛选”为了判断能判定为阳性的这种不规则抗体是哪个血型系的抗体，选择实施抗体鉴定的血型符合的红血球供给患者，避免溶血反应的发生。其他(四)、二、为什么要进行输血前的“抗体筛选”检查，红血球抗原的多样性决定着抗体的多样性，但是现在只检查了极少数血型抗体，需要进行“抗体筛选”检查。 现在红血球中已知有23个抗原系统(确认ABO、Rh、MN、LW、MNS、JK等21个)，有500种以上的抗原(确认200种以上)。 检测抗a、抗b、抗D(ABO血型、Rh血型)能确保大部分患者输血的安全，但因血型不合(ABO、Rh血型以外)而溶血是不可避免的。 无论从检查技术方面还是从患者的经济能力方面来看，都不可能检测出红血球的所有血型，这是不现实的。 比较可行的方法是实施“抗体筛选”检查。其他(五)、二、临床上确实出现了