围术期肺功能的评估ppt课件

.,围术期肺功能评估及其临床意义,南昌大学一附院马龙先,.,一、肺功能的发展历史,Borelli(1679)首先进行肺容积测量Donder（1849）首先论证促发呼气的容积为3.34.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）这一检查方法Hermannsen（1933）首先直接测量最大通气量Tiffaneace（1947）介绍第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼气中期流速,.,一、肺功能的发展历史,我国肺功能的研究与开展也有50多年的历史。1956年吴绍青等发表了通气功能测定方法及我国人通气功能的常数。汪士等1957年介绍并使用单腔支气管导管分测肺功能测定方法。,.,二、呼吸功能监测意义,(1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸;(2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等;(3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻;(4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎;(5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸;(6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。,.,三、呼吸功能监测内容,基本肺容量(静态肺容量)(1)潮气容量(VT)：这是指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常参考值：500ML(成人)(2)补吸气量(IRV)：指平静吸气后再用力吸入的最大气量。正常参考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右(3)补呼气量(ERV)：指平静呼气后再用力呼出的最大气量。正常参考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右,.,基本肺容量(静态肺容量),(4)残气量(RV)：为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。正常参考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L(5)深吸气量(IC)：指平静呼气后能吸入的最大气量(潮气量+补吸气量)。(6)肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大(全部)气量。(潮气量+补吸气量+补呼气量)正常参考值：M(男)：3.5L左右F(女)：2.4L左右(7)功能残气量(FRC)：指平静呼气后肺内所含气量(补呼气量+残气量)。正常参考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L（8）肺总量（TLC）：为深吸气后肺内所含的全部气，即余气量、补呼气量、潮气量、补吸气量之和。正常参考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右,.,.,（二）肺的通气功能（动态肺容量）,单位时间内进出肺的气体量。反映肺的通气机能。,.,2、肺通气量,（1）每分钟通气量：*等于潮气量x呼吸频率*10升为通气过度,.,2、肺通气量,（2）最大自主通气量：以最快的速度及最大的幅度进行呼吸时的分钟通气量。通气机能的贮备能力。胸外手术预后的指标之一，若浅速呼吸不足缺O2和CO2潴留，过度呼吸性碱中度,.,2、肺通气量,（4）用力肺活量（FVC）：深吸气后以最大的力量所呼出的气量。,.,FEV1.0:一秒用力呼气量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度，以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。FEV1.0%正常=80%，FEV1.0%50%,提示COPD合并慢性缺氧;屏气2L安全1-2L有一定风险50%预计值FEV150%预计值RV/TLC50%预计值DLco50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,.,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%(PPO-FEV1%)其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,12,4,8,10,8,.,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%,.,对肺切除手术危险性的术前评价,IndexSafeDangerousVerydangerousorontraindicationFEV1(L)1.51.0-1.550%40%-50%50%35%-50%1.00.8-1.060%50%-60%6050-6045VO2max2015-2010-15(Verydangerous)(mlkg-1min-1)40%,15mlkg-1min-1,.,常见的术后严重呼吸系统并发症（PPCs）,感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,.,PPCs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱,.,引起PPCs的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,.,1.患者因素,老龄换气功能肥胖动脉血气营养不良病变分布吸烟史伴发症：心功能、贫血通气功能,.,2.手术因素,手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间输血量,.,3.麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或神经肌肉功能。,.,可以增加PPCs的因素,.,术后发生PPCs危险的指标,FVC预计值的50%DLco预计值的50%MVV预计值的50%或50L/min,.,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,术前准备措施,.,1.戒烟戒烟后1224h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常4872h后支气管粘膜纤毛功能提高12w后痰液分泌减少46w后肺功能有所改善68w后免疫功能恢复812w后吸烟对PPCs的近期影响解除,.,2.药物治疗舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术,.,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,3.术前体疗,.,一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时,4.无创正压通气（NPPV）,.,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术并发症少,四.术中措施,.,五.术后主要防治措施,1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持翻身拍背鼓励咳嗽5.早期活动和下床,.,6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入,五.术后主要防治措施,.,10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。(