[基础医学]社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范

社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范陈银元2010年5月,社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范,为进一步规范我市社区卫生服务机构糖尿病的防治工作，降低人群糖尿病发病水平，减少并发症，提高糖尿病患者的生活质量，特制定本规范。,社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范,第一章 糖尿病的诊断标准和分型第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记第三章 高危人群的管理第四章 糖尿病患者的管理第五章 糖尿病患者的转诊第六章 全人群健康教育第七章 糖尿病的非药物治疗第八章 考核与评估第九章 附录1,第一章 糖尿病的诊断标准和分型,一、糖尿病的诊断标准（一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L；（二）空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L；（三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L,糖尿病的诊断标准,二、糖尿病的分型,目前临床上将糖尿病分为四型，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,（一）1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺,1.免疫介导性；2.特发性。,（二）2型糖尿病,从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗,（三）其他特殊类型糖尿病,1.细胞功能的遗传缺陷；2.胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等；3.胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等；4.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他；,（三）其他特殊类型糖尿病,5.药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他；6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；7.免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他；8.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他。,二、糖尿病的分型,（四）妊娠糖尿病（GDM）,第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记,一、发现方式二、高危人群的识别三、糖尿病患者和高危人群的登记,一、发现方式,（一）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖，发现血糖异常者，建议其到综合医院接受进一步检查，以明确诊断。（二）重点人群筛查：筛查方法可采用空腹血浆血糖（FPG）或口服75g葡萄糖后2小时血糖（2hPG）测定筛选。（三）主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。（四）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视、建立居民家庭健康档案等机会，收集在医院确诊的糖尿病患者。（五）其他途径：如健康体检、健康咨询、义诊等。,二、高危人群的识别,符合下列任一条件者，即为糖尿病高危人群，建议其进行血糖检查：（一）以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT或空腹血糖受损IFG）者；（二）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；（三）肥胖或超重者（BMI24kg/m2）；（四）有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；（五）高血压患者（血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者；（六）有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者；（七）年龄45岁,且常年不参加体力活动者；（八）使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。,三、糖尿病患者和高危人群的登记,对确诊的糖尿病患者，应按要求及时填写慢病登记卡（附录1）和建档，并实行计算机管理。同时要对门诊发现的四类高危人群（高血脂、高血压、IFG/IGT者、超重/肥胖者）进行登记（附录4）。,第三章 高危人群的管理,一、登记。对糖尿病高危人群进行登记；二、干预手段。控制危险因素，提供合理膳食、经常性体力活动、控制体重、戒烟限酒的指导和心理咨询等服务；三、定期检测。每年检测一次空腹血糖和或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（如进行OGTT有困难，可测空腹血糖，但应注意仅测空腹血糖有漏诊的可能性）；,第三章 高危人群的管理,四、建档管理。对于糖耐量受损（IGT）和空腹血糖受损（IFG）者，建立糖尿病档案，填写基本情况表（附录2），纳入常规管理。常规管理工作内容见附录9；五、药物治疗。对于IGT和空腹血糖受损（IFG）伴有超重、肥胖者，在IGT、IFG干预内容的基础上，可给予相应的药物治疗（如：双胍类）。,第四章 糖尿病患者的管理,社区卫生服务机构对1型糖尿病患者和2型糖尿病患者进行规范化管理。一、管理原则二、随访管理级别三、档案管理四、糖尿病患者的信息管理五、糖尿病管理的工作步骤六、糖尿病患者管理效果评估,一、管理原则,（一）根据患者病情、个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划；（二）采取非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测等综合性措施；（三）开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力；（四）及时发现问题，并采取适当的干预措施；（五）结合患者日常自我管理，组成连续、动态的管理。,二、随访管理级别,（一）常规管理: 1.常规管理的对象 2.常规管理内容（二）强化管理: 1.强化管理的对象 2.强化管理内容,二、随访管理级别,（一）常规管理,1.常规管理的对象（1）血糖水平比较稳定的患者；（2）无并发症或并发症稳定的患者；（3）不愿意参加强化管理的患者。,二、随访管理级别,（一）常规管理,2.常规管理内容（1）要求随访每年至少4次；（2）教育患者规范性服用药物；（3）向患者强调非药物治疗的重要性，并为他们提供个体化的非药物治疗方案（请参阅附录12及其他有关资料）；（4）为每位参与管理的患者填写基本情况表（1张/年）和随访表（1张/季度）。基本情况表和随访表分别见附录2和附录3；（5）请患者填写自我管理表（见附录6）；（6）按常规管理的要求建议患者做相应的检查（见附录10）。,二、随访管理级别,（二）强化管理。,1.强化管理的对象（1）血糖控制情况差，已有早期并发症的患者；（2）自我管理能力差的患者；（3）其他特殊情况（妊娠期，围手术期，1型糖尿病等）；（4）治疗上有积极要求，相对年轻病程短的患者。,二、随访管理级别,（二）强化管理。,2.强化管理内容 管理内容同常规管理，但随访频次每年至少10次；同时按强化管理的要求建议患者做相应的检查（见附录10）。,三、档案管理,社区卫生服务机构对确诊为糖尿病的患者建立糖尿病专档，进行管理。档案内容包括：糖尿病患者基本情况表（见附录2）、糖尿病患者随访记录表（见附录3）、患者自我管理情况表（见附录6）、糖尿病患者转诊记录表（如需要）、相关检查结果等。,四、糖尿病患者的信息管理,（一）报告：对收集的糖尿病患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表（附录5）和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。（二）资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。,五、糖尿病管理的工作步骤,糖尿病患者管理的工作步骤请参阅高血压患者管理的工作步骤 ?,六、糖尿病患者管理效果评估,社区糖尿病患者，每年年终按其全年监测管理控制情况进行评估，分为优良、尚可和不良。优良：全年有3/4以上时间血糖控制在理想和良好水平（9个月）尚可：全年有1/2以上时间血糖控制在理想和良好水平（6个月）不良：全年有1/2以下时间血糖控制在理想和良好水平（6个月）一年内如有新的并发症或病情不稳、住院治疗者均视为不良。血糖控制目标值（见附录11）。,第五章 糖尿病患者的转诊,社区卫生服务机构应将符合下列情况之一的糖尿病患者，及时转到二级以上医院治疗：一、妊娠和哺乳期妇女；二、规律药物治疗复诊两次，血糖控制不满意；三、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；四、血糖波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的靶器官损害。如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压、视力模糊。五、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；六、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；七、糖尿病急症：此类患者作紧急处理后尽快转诊。,第六章 全人群健康教育,以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖尿病全人群管理，主要包括：一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识；有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高健康意识；二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等；三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。,第七章 糖尿病的非药物治疗,一、原则（一）糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应终身进行。除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外，均应在开始药物治疗前首先或与药物治疗同时进行。（二）糖尿病非药物治疗要与患者和高危人群的日常生活相结合，要个体化、具体化。（三）针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。（四）定期进行患者随访，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。二、非药物治疗方法请参考附录12。,第八章 考核与评估,糖尿病管理的督导、考核、评估指标与高血压类似，请参阅高血压防治规范的相关内容。晋中市社区卫生服务机构糖尿病防治工作考核细则见附录12。,附录1 晋中市慢性非传染性疾病登记卡健康档案号 建卡日期：_年_月_日,冠心病,1. 心肌梗塞,2. 冠心病猝死,3. 心绞痛 4. 心率失常,脑卒中,1. 蛛网膜下腔出血,2. 脑出血,3. 脑梗塞,恶性肿瘤,1.鼻咽癌 2.食管癌 3.胃癌,4.结肠、直肠和肛门恶性肿瘤,5.肝癌 6.肺癌 7.乳腺癌,8.膀胱癌,9.白血病 10.子宫颈癌,冠心病,1. 心肌梗塞,2. 冠心病猝死,3. 心绞痛 4. 心率失常,脑卒中,1. 蛛网膜下腔出血,2. 脑出血,3. 脑梗塞,恶性肿瘤,1.鼻咽癌 2.食管癌 3.胃癌,4.结肠、直肠和肛门恶性肿瘤,5.肝癌 6.肺癌 7.乳腺癌,8.膀胱癌,9.白血病 10.子宫颈癌,附录1 晋中市慢性非传染性疾病登记卡 （背面）,填卡说明1、本卡填报对象为具有本社区内常住户口的确诊病例2、一律不得用铅笔填写。在相应的选项内容上打“”，诊断依据可多选。3、对同时患有两种或两种以上应报疾病的病例，同一病种（如肺气肿与哮喘，均为呼吸系统疾病）填入同一张卡片，不同病种（如高血压与糖尿病），填写不同卡片。4、实足年龄为目前年减出生年，生日在诊断日期之后者减1岁，小于1岁者填0岁。小于15岁者填写家长姓名，不须填学历。中专填中学，大专填大学。5、地址须详细到门牌或村组，电话号码只要能与患者联系上都可，职业须附具体情况。6、肿瘤报所有恶性肿瘤（包括白血病）及中枢神经系统良性肿瘤。7、诊断日期填写首次确立诊断日期。9、婚姻状况中“已婚”包括丧偶或离婚后再次结婚者。10、职业指目前的职业状态，其中“干部”包括国家公务员及企事业单位行政工作人员。,附录2 糖尿病患者基本情况表姓名： 健康档案号：,附录2 糖尿病患者基本情况表,附录2 糖尿病患者基本情况表,附录2 糖尿病患者基本情况表,患 者（签名）： 建档医师（签名）： 建档日期： 年 月 日,附录3 糖尿病患者随访表健康档案号：,附录3 糖尿病患者随访表健康档案号：,附录3 糖尿病患者随访表健康档案号：,随访医生（签名）： 随访日期： 年 月 日,附录8 常用糖尿病筛查试验,一、空腹血浆血糖(FPG)二、口服葡萄糖耐量试验(OGTT),附录8 常用糖尿病筛查试验,一、空腹血浆血糖(FPG)费用相对低廉，但敏感性、特异性和准确性不足。 FPG126mg/dl（7.0mmol/L）是检验的指标，在不同的时间重复试验并尽快明确诊断。如果FPG126 mg/dl（7.0mmol/L）并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT，如果OGTT2小时负荷值200mg/dl（11.1mmol/L）为阳性，并要在另外一天确认一次。 空腹定义为禁食物和酒精8小时以上，不限制饮水。(早晨过夜),附录8 常用糖尿病筛查试验,二、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。标准方法：1.晨79时开始，受试者空腹(814小时)取血后，口服溶于200300水内的无水葡萄糖75，如用1分子水葡萄糖则为82.5。儿童则予每公斤体重1.75，总量不超过75。糖水在5分钟之内服完；2.从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血；,附录8 常用糖尿病筛查试验,3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动但也无须绝对卧床；4.取血后应尽早将标本送检；5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150；6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等37天。,附录9 糖尿病患者 常规管理定期随访检查项目,监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊,注：上述指标除了血压、血糖、体重、血常规、尿常规、ECG等社区卫生服务中心具备检查条件的内容在社区检测外，其他指标可建议患者到综合医院检测。,附录10 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目,附录10 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目,注：上述指标除了血压、血糖、体重、血常规、尿常规、ECG等社区卫生服务中心具备检查条件的内容在社区检测外，其他指标可建议患者到综合医院检测。,附录11 2型糖尿病控制目标,摘自2003年美国糖尿病学会临床指南,附录12 糖尿病患者的非药物治疗,糖尿病的非药物治疗是指针对糖尿病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制糖尿病以及减少并发症发病危险。饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗同等重要，是糖尿病治疗的五要素。,附录12 糖尿病患者的非药物治疗,一、常用食物营养成分分析二、饮食三、运动四、戒烟,一、常用食物营养成分分析统计表,一、常用食物营养成分分析统计表,一、常用食物营养成分分析统计表,一、常用食物营养成分分析统计表,一、常用食物营养成分分析统计表,一、常用食物营养成分分析统计表,附录12 糖尿病患者的非药物治疗,二、饮食,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是其自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。（一）总能量的摄入：脂肪能量占膳食总能量的20%30%，碳水化和物（淀粉类食物）占5565，蛋白质不要多于膳食总能量的15。（二）脂肪摄入：食物中的胆固醇含量应300 mg/d，如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平100mg/dl（2.6mmol/L），食物中的胆固醇含量应减少至14mmol/L）或血糖不稳定者；7.收缩压180mmHg者；8.经常有脑供血不足者；9.伴有心功能不全、不稳定心绞痛、心律失常，且活动后加重者,三、运动,（三）注意事项,1.体育锻炼必须与饮食治疗、药物治疗相结合；2.运动锻炼应根据个人健康状况的变化、气候、环境条件进行适当调整；3.运动前应有510分钟的准备活动，运动后也应有510分钟的放松和伸展运动；4.如果发生眩晕、盗汗、无力甚至意识不清等血糖过低现象，应立即停止运动，并补充糖分；5.不应有头晕、眼花或胸痛的症状。运动时的呼吸不应感到气短，以至于影响说话；,三、运动,（三）注意事项,6.如果进行持续时间较长、大运动量的运动，如郊游、爬山，应在运动前或运动中加餐；7.动作柔和、缓慢，活动范围适度，避免剧烈动作和体位变化太快，以免发生体位性低血压；8.运动时选择合适的鞋子和柔软棉质袜子，每天洗脚时检查足部；9.避免发生运动低血糖。,四、戒烟,鉴于吸烟对糖尿病患者的危害性，糖尿病患者应当戒烟。为此，需对糖尿病患者开展广泛深入的宣传教育活动。包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或集体咨询。1）所有医务人员均应劝说糖尿病患者不要吸烟。对21岁以下青少年及儿童尤应坚持不懈，反复宣传，防止其吸烟