上海交通大学附属新华医院

麻醉,Anesthesia,上海交通大学附属新华医院麻醉科韩玲,麻醉工作的范围,临床麻醉工作急救复苏重症监测治疗ICU疼痛治疗,临床麻醉工作,1.麻醉前准备工作2.麻醉期间工作使病人安全、无痛、安静、无记忆、肌松无不良反应，监测循环、呼吸、体温等调节与控制，防止并发症3.麻醉后工作：麻醉后恢复室PostanesthesiaCareUnit,PACU,麻醉前准备及用药,一、麻醉前病情估计：麻醉风险与手术大小并不一致询问病史，重点检查生命体征ASA评估二、麻醉前准备：,麻醉方法分类,一、全身麻醉吸入、静脉麻醉二、局部麻醉表面、局部浸润、区域阻滞神经阻滞（颈丛、臂丛等）三、椎管内麻醉硬膜外、蛛网膜下腔、骶管阻滞四、复合麻醉五、基础麻醉,全身麻醉,定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌注，产生可控和可逆的中枢神经系统抑制，呈现神志、痛觉消失，遗忘反射抑制和肌松等表现称全身麻醉,一、吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入而产生麻醉挥发性吸入药：吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚气体吸入药：N20（笑气）,某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入，能使50病人不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC愈小、麻醉效能愈强。,MAC（minimalalveolarconcentration）,静脉麻醉,咪唑安定,镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥，降低肌张力，顺行性遗忘，循环影响小，呼吸轻度抑制,起效快，半衰期短，仅2.5小时,适用门诊小手术、诱导麻醉及静吸复合麻醉,硫贲妥钠氯胺酮异丙酚依托咪酯CNS催眠镇痛强,抑制轻催眠,无镇痛催眠循环心肌抑制(+)抑制(+)抑制(+)抑制(+)血管扩张BPHR血管阻力BPHR血管扩张轻度扩张呼吸抑制痉挛抑制暂停抑制暂停无抑制临床应用诱导诱导,维持,基础麻醉诱导,维持,短小麻醉诱导用量kg/mg4-61-2(5-10min)1.5-20.3-0.4维持15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛,强碱颅压眼压幻觉恶梦局部刺激肌震颤循环呼吸抑制强半衰期(h)11.61-20.5-1.519,常用静脉麻醉药的比较,肌松药,肌松药能够使骨骼肌暂时丧失原有的张力。作用于运动神经元末梢与骨骼肌细胞交换部位（神经肌肉接头）干扰神经肌肉之间的正常兴奋（冲动）传递过程。,定义,分类,一.非去极化类肌松药（竞争性肌松药）,肌松药与终板的乙酰胆碱受体相结合，从而使乙酰胆碱无法再与乙酰胆碱受体相结合，以致肌纤维不能去极化，不能产生肌肉收缩。,常用药：箭毒、阿曲可林（atracurium）泮库溴铵（PancuroniumPavulon）维库溴铵(vecuronium),二.去极化类肌松药,结构与乙酰胆碱相似，但其作用时间较长，因使突触后膜呈持续性去极化，且无复极化，从而没有动作电位向终板两端扩散，肌肉松弛,常用药：琥珀胆碱（Scoline）,使用时必须气管插管，人工呼吸,全麻并发症及处理,一、反流与误吸,肺损伤程度与胃液量、PH相关禁饮禁食促进胃液排空，降低胃液PH需全麻时，首先清醒插管,呼吸系统的并发症,二、呼吸道梗阻,1上呼吸道梗阻,舌下坠、分泌物、喉痉挛,气管、支气管内有分泌物、支痉,2下呼吸道梗阻,三、通气量不足hypoventilation主要表现CO2潴留，恢复期还可发生低氧血症,四低氧血症吸空气SpO290%,PaO230%基础值七心跳骤停,中枢神经系统并发症,高热、抽搐、惊厥苏醒延迟或不醒，麻醉过深循环，呼吸功能，脑缺02,麻醉后苏醒期的护理一、保持呼吸道通畅二、保持循环系统稳定三、疼痛的治疗四、体温的观察五、一般处理,麻醉监测,呼吸系统循环系统全身情况（神志、应激反应）肌松作用监测麻醉深度监测体温监测,局麻药,适用较表浅、局限中小型手术病人清醒，对生理扰乱轻，简便易行费用低廉，并发症少,分类,三个基本成分：芳香族环、胺基团、中间链酯类和酰胺类,酯类酰氨类局麻药普罗卡因丁卡因利多卡因布比卡因效能弱强中等强毒性11016使表面-1-24-用浸润0.50.10.50.25-0.5浓阻滞1-20.21-20.25-0.5度%腰麻55-1极量mg100040-80400150持续时间4512090180渗透性中中最好中作用出现中迟早迟,常用局麻药,局麻药的不良反应,原因：1剂量4药物相互作用2浓度5病人全身情况3吸收症状：轻度：嗜睡、眩晕、多言，寒战、惊恐不定、定向障碍重度：抽搐、惊厥、心率增快、血压下降、缺02呼吸循环衰竭致死,一、毒性反应,防治原则：,1一次药量不超过限量。2注药前先回抽有无血液。3局麻药中加1:20万肾上腺素延缓药物吸收，减轻毒性反应延长局麻药时间。4出现症状应立即停止给药。5吸氧，防止脑缺氧。6安定、硫贲妥钠、肌松剂、人工呼吸、升压药、复苏,二.过敏反应,酯类多见注药后数分钟内发生：荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛、休克。,治疗：,激素、抗组胺药，立即静注肾上腺素0.2一1mg,椎管内麻醉,两种方法：蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞、骶管阻滞,优点,病人神志清醒镇痛效果确切肌松良好,解剖：,脊柱由脊椎重叠而成。承重、保护脊髓椎体、椎孔椎孔椎管。,脊柱四个生理弯曲,椎间盘,前纵韧带,棘上韧带,棘间韧带,棘突,黄韧带,椎间孔,后纵韧带,脊神经：31对C8T12L5S5Co1前根运动神经交感传出纤维后根感觉神经交感传入纤维,脊髓及脊神经,脊髓在椎管内，脑脊液缓冲，成人42一45cm，重26-35克，占椎管2/3,神经纤维对局麻药的敏感性神经麻痹的顺序：血管运动神经（交感神经）温度觉痛觉肌肉运动觉压力觉，位置觉触觉,阻滞平面的差别,交感比感觉高2-4节运动比感觉低1-4节,椎管内麻醉对机体的影响,1对呼吸的影响：取决于阻滞平面，辅助药2对循环的影响：血压下降，心率减慢3.其他恶心，呕吐,一.分类,麻醉药比重高于脑脊液重比重麻醉比重麻醉药比重低于脑脊液低比重麻醉,阻滞平面T10以下低平面麻醉平面阻滞平面T4以下中平面麻醉阻滞平面T4以上高平面麻醉,蛛网膜下腔阻滞,方式：单次，连续,二.常用麻醉药：5%普罗卡因100一150mg0.5布比卡因10一15mg,三.影响麻醉平面的因素:,1体位4.穿刺间隙2药物剂量5注药速度3局麻药比重6.药液容积,并发症,术中：血压下降，呼吸抑制，恶心、呕吐术后：头痛，尿潴留，颅神经麻痹，粘连性蛛网炎，化脓性脑脊膜炎,马尾丛综合症,适应症,下腹、盆腔、肛门会阴、下肢,绝对禁忌症1.C.N.S疾患2穿刺部位炎症3出血性素质4重症休克等,硬膜外阻滞,硬膜外腔，上起枕骨大孔与骨膜紧密相连，下达骶裂孔,实际上是一个没有空气的间隙。,阻滞一个节段的药量约为2ml,皮肤的脊神经节段支配,部位脊神经支配乳头T4剑突T6脐T10腹股沟L1第一足趾L5第五足趾S1肛门S5,麻醉平面：指皮肤痛觉消失的范围，上界为上平面，下界为下平面,脊神经在体表的节段分布,各种手术选用的穿刺间隙,手术部位手术名称穿刺间隙颈部甲状腺C5C或67上肢双侧断肢再植C7T1胸壁乳癌T45上腹部胃、胆、肝T89中腹部小肠腰部肾、肾上腺T910下腹部阑尾T1011盆腔子宫、直肠T12L1,L45腹股沟疝L12下肢大腿L23小腿L34会阴肛门、会阴L34,麻醉平面的调节1.局麻药容积2.穿刺间隙3.导管方向4.主要方式,并发症,