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文档简介
高血压健康教育评估表患者及家属: 您好! 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况,我们设计了这份调查问卷,请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用,并保证对被调查者的任何信息严格保密,敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持! 一、一般资料 姓名: 年龄: 岁 民族: 身高: cm 体重: kg 职业: 工作年限: 年 联系方式:(手机) 1、你的性别是( ) A.男 B.女 2、你的文化程度是( ) A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是( ) A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病( ) A.没有 B.有:疾病名称 5、你第一次被确诊为高血压的年龄是: 岁6、你患高血压疾病有多久了: 年 7、你第一次被确诊为高血压的血压值是: mmHg 8、你曾经测得的最高血压值是: mmHg 9、你现在的血压值是: mmHg10、你会测血压吗( ) A.不会 B.会 11、你家里有血压计吗( )(若有,请回答19题) A.没有 B.有 12、你家里的血压计类型是( )(可多选) A
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