中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定72091.ppt

中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)测量，第一，中心静脉置管术作为监测中心静脉压(CVP)和建立有效输液转移途径的方法，广泛应用于ICU监测，并成为急诊室医生的基本技术之一。图1:左锁骨下静脉导管、(a)适应证、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等重症患者应定期监测中心静脉压。需要长期静脉营养或颈静脉抗生素治疗。高渗透溶液或强酸和强酸性药物必须通过静脉输入。在体外循环下进行多种心脏手术。估计手术中可能有血流动力学变化的大手术。起搏器的静脉置入。(b)禁忌，局部损伤，感染。有出血倾向的人。(3)导管插入方法，夹克针直接穿刺方法：根据患者年龄，直接穿刺合适的夹克管针(成人1416次，儿童1820次)。戴上中间静脉后，向前推3-5毫米，从针芯上撤下，将注射器插入导管，拔出静脉血时，慢慢旋转套管，向前送。如果不能回收血液，就要慢慢后退，同时再泵，提取血液时停止撤退，在静脉管后面慢慢地返回套管，然后向前。导线导入方法：根据患者的情况，选择合适的金属穿针和该类型的导线和风管。与穿刺方法一样，穿上中静脉时，将钢丝送至静脉，从金属穿刺中撤出，然后将相应的模型和导管沿钢丝送至静脉。(4)中心静脉导管分类。中心静脉导管插入，中心静脉导管为以下4种无隧道方式(nontunneled led)，由股骨和颈静脉直接插入上颈静脉，固定到位。像锁骨下静脉置管。隧道方式引导上腔静脉引导导管前端，下半部引导胸壁皮下潜行。带有涤纶盖的Hickman导管。注入港(port-cath)基本上与隧道一起工作，除了要将注入港以手术方式放置在前胸或腹部皮下，并在注射港刺入注射针，建立中心静脉注入通道。中心静脉管(PICC)主要将极细的导管插入到中心静脉，例如肱头静脉、昂贵的静脉等。导管虽细，但强度好，可以在体内保存12年，适合长期中心静脉输液。目前急诊室大量使用经皮穿刺，将导管放置在右心房或右心房附近的上、下腔静脉，并锁定到位(没有隧道式viturner led)。常用的穿刺部位是锁骨下静脉、颈内静脉、大动脉。(5)一般采用导管插入法，锁骨下静脉锁骨下颈内前颈静脉到后股静脉，1)锁骨下静脉，锁骨下静脉是腋静脉的延续，从第一根肋骨的外侧边缘开始，成人长约3 4厘米。前面是锁骨的内部边缘，在锁骨的中点，锁骨和第一根肋骨之间稍微从上到下，稍微向内，通过前斜肌肉从胸锁关节连接到颈内静脉和无名静脉，然后将大静脉与相反的无名静脉合成。穿刺方法有锁骨下道路和锁骨。图2:锁骨下静脉的解剖部分，锁骨下道路，优点：锁骨下胸壁最广泛的临床应用方法之一，可以准备更平坦、更满意的消毒；穿刺导管易于固定，敷料不通过关节，清洁和更换容易。不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者很舒服。有助于管理后的管理；只要操作员接受了一定的训练，这种治疗方法就比较安全。锁骨下道路，断层穿刺太深时有损伤锁骨下动脉的危险，误伤后不容易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉。针和胸壁皮肤角度太大，有可能刺穿胸膜和肺组织。锁骨下道路，姿势平坦，头部低脚高脚(Trendelenburgsposition)的床脚提高约1525度，增加静脉压，充满静脉为宜。该措施保证静脉内压力高于大气压力，插管时不容易发生空气栓塞的危险，但不能对重症患者实施威慑。在两个肩胛骨之间直立放一个小枕头，使肩膀下垂，提高锁骨中间，使锁骨下静脉与肺部末端分离。患者的脸朝向穿孔者的另一侧，但头部稍微偏向手术者，减少锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使导管不掉进颈部静脉，容易进入中心方向。锁骨下道路，锁骨与第一根肋骨相接，锁骨与外部1/3相接，锁骨下边缘1 2厘米或锁骨中点附近可能发生穿刺。如果选择左侧锁骨下静脉穿刺，穿刺点可以比右侧稍微向内，从左侧锁骨到1/3到1/4，沿锁骨下侧进入针。图3:锁骨下穿刺路径、锁骨下通路、程序严格遵循灭菌操作原则，有条件地在手术室进行。局部皮肤日常消毒后垫手术毛巾。局部麻醉后，用针细针的测试穿刺，使针从皮肤3045角向内钻，针指向胸骨上部的方向，逐渐靠近锁骨内下部边缘，穿过肋骨和肺组织，使针在管内形成负压，一般注射口4厘米可以泵入血液(深度与患者的体型有关)。如果针到达4 5厘米时血液没有回来，为了防止锁骨下动脉受损，请不要再往前走。要显示已经穿透锁骨下静脉，要慢慢地把针向后仰，侧抽血。在除针过程中还没有流血，可以避开针尖，向后拔，改变针的方向，使针尖指向甲状软骨，用同样的方法慢慢注入针中。确认锁骨下道路、锁骨下静脉的位置后，换成导管插入管，导针穿刺方向与测试穿刺方向相同，进入锁骨下静脉位置后，可以抽血很多。此时，可以轻轻推0.1 0.2厘米，将导针的整个斜面放在静脉内，保持斜面向下，以获得导管或引导线推力。吸气，然后取出注射器，用一只手固定导针，用手指轻轻放在针尖插孔上，防止螺栓或出血。缓慢地送入导向或引导线尾千斤顶，使导管末端到达大静脉。如果使用导丝，请将导管引入中心静脉，然后结束导丝。吸入与导管连接的注射器，如回流顺畅，表明管末端在静脉内。取出锁骨下道路，注射器，将导管连接到输液器，先注入少量等渗液。适当固定导管，复盖穿刺部位。放置导管后，需要进行常规x射线检查才能确定导管的位置。插管深度：左侧不得超过15厘米，右侧不得超过12厘米，才能进入上静脉。锁骨路，锁骨下路和位置。选择穿刺点：在胸锁乳突肌的锁骨外侧边缘，锁骨上边缘约1.0厘米处输入针。选择右侧穿刺，左侧穿刺容易损伤胸管。注射针方法：针和身体的中线为45度，保持与冠状面水平，或稍前15度，针端指向胸锁关节，慢慢向前推，针入内，一般只有2 3厘米左右进入锁骨下静脉，直到暗红色再次出血。然后，向导从原始方向水平更改，以匹配静脉的方向。图4:锁骨上穿孔路径，锁骨道路，基本操作：锁骨下道路。优点和缺点：在穿刺过程中，针端前进的方向实际上是从锁骨下动脉和胸膜移开的方向。因此，比锁骨下路径安全，不经肋间隙送管时阻力小，用导管针扎孔时可以直接送套管到静脉，不用电线进入原位。您也可以放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。导管很少掉进我的颈静脉。但是，由于针尖位于锁骨上，导管不容易固定。2)我的颈静脉，我的颈静脉起源于颅底，我的颈静脉都覆盖着胸锁乳突肌，顶部覆盖着胸锁乳突肌，中央用胸锁乳突肌锁骨的前端和总颈动脉的后端外部，胸锁关节和锁骨下静脉合成无名静脉。继续用右心房合成下部和另一侧的无名静脉。没有右胸导管，从右颈静脉到无名静脉，大静脉几乎总是直线，右胸膜顶部左侧低，因此使用右内颈静脉导管插入管更方便。图5:根据我颈静脉的解剖部位、我颈静脉穿刺的针点和方向、我颈静脉和胸锁乳突肌的关系，可分为前、中、后三种。向前，姿势：患者仰卧，低头，右肩垫，头部后仰充分展示颈部，脸稍微相反的方向。穿刺点和针：工人用左手和中指在中线旁边开3厘米，在胸锁乳突肌的中点处，甲状旁腺横向触及颈总动脉，向内推颈总动脉，从颈总动脉外侧边缘向内注射约0.5厘米，针和皮肤各3040角，针端位于同侧乳头或锁骨的中部，内侧这条路径不太可能因针刺而引起气胸，但很容易陷入颈总动脉。中间路径，位置：相同的前穿刺点和针：锁骨和胸腔乳突肌的锁定骨和胸骨头形成的三角形区域的顶点，颈内静脉位于锁骨上边缘约3 5厘米，针干和皮肤30角，与中线平行指向脚端的三角形中心。如果穿刺不成功，将针尖向皮下方向后退，向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨的内侧后弥迦庄里，就能成功。通常选择中距离穿刺。这是因为直接接触颈总动脉，避开颈总动脉，误伤动脉的概率较小。另外颈静脉浅，穿刺成功率高。图6:右内颈静脉穿刺中间路线，后方，位置：同一前方道路，穿孔时头部尽可能地朝向另一侧。穿刺点和针：用作胸锁乳突肌后外侧边缘下1/3的交点或锁骨上边缘3 5厘米的针点。在这里，颈内静脉从胸锁乳突肌的底部略微向外，唾液一般保持水平，从胸锁乳突肌的深处指向锁骨上巢的方向。针端不宜过度向内钻，以免损伤总颈动脉，甚至渗透到气管内。锁骨下静脉置管和颈内静脉置管的基本操作。内颈静脉穿刺很少刺穿胸膜，但局部部位容易形成血肿，容易看到，适当压迫即可。安装颈部后要限制活动。管道深度：左侧10厘米，右侧13到15厘米。(3)股静脉，腹股沟韧带正下方，前髂脊椎和耻骨联合的中点为股骨，其内侧为腔静脉。位置：取平位置。穿刺点和针：用左手和中指指向股动脉的正确位置，从股动脉内部进入大约2 3毫米的针，针端指向头部，针干和皮肤为30角。一般来说，成功更容易，导管插入方法与锁骨下静脉穿刺相同。缺点：离下腔静脉很远，很难到达中心静脉，测量的压力对腹腔压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于血管中导管的行程长，长期放置会引起血栓性静脉炎。在会阴的话容易污染。容易发生局部水肿。一般使用的情况很少，除非是某些疾病，如巨大的胸主动脉瘤或副综合征。为了减少血栓性静脉炎的发生，手术后要尽快去除。导管深度：大约40厘米，如果要进入股静脉，如使用和注射，放置管深度是适当的。(6)管准备，曲线盘(带碘和酒精棉棒)镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因分别为5毫升一次性或玻璃针管包装毛巾CVP穿刺套件(探针、导针、CVP管、扩张器)薄膜敷料等，图7B:双腔管)，A，B，(7)导管插入注意事项，严格无菌操作，防止感染。要掌握多种针吸技术，不能在同一个部位重复多次穿刺，这不会对局部组织造成严重的创伤和血肿。血容量小的患者，有时无法穿透静脉再次抽血。这时，经常会慢慢后退针，退到一边，再次抽血。在穿刺过程中，如果需要改变穿刺方向，必须将针尖转向皮下，以免增加血管损伤。锁骨下静脉穿刺使用不当会导致气胸、血胸、空气血栓、血肿等并发症，因此要熟悉其静脉周围的解剖学关系。一般来说，右侧穿刺比左侧容易成功。中心静脉可以在吸气时形成负压，在穿刺过程中更换输液器及导管和连接器时分离，尤其是头部高度为一半的患者容易发生空气栓塞。患者要采取低穿孔，插管时要指示患者不要大呼吸，以避免空气栓塞的可能性。用大衣管针钻孔时，包括皮肤全层和皮下组织在内的皮肤针灸要通过皮肤及皮下组织，确保套管针没有明显的抵抗力。否则套管入口会裂开，导致穿刺失败。插入深度到大静脉和右心房的交点，以防止血管和心脏的大损伤，也可以插入深度。穿刺成功后，要慢慢推进生理盐水，使血液凝固在导管中，不堵塞管腔。硅胶管固定牢固，防止逃生。(8)中心静脉置管后的观察和管理，液滴速度观察液体通过中心静脉置管的重力液滴速度在80/分钟以上，重力液滴速度慢的情况下，需要仔细检查导管固定是否适当，是否打折或移动。如果导管未能正常抽血，静脉里可能会有导管出来，或者导管里有血凝块。此时，最好重新定位对面的管材。应用注入泵注入，将注入管从注入泵中至少每天减去一次，检查重力液滴速度是否正常，以便及时发现这种问题。如果液体泄漏观察导管老化，破裂或从静脉流出，则导管的破损部分或吸入点可能会泄漏液体。如果发现这种情况，必须立即更换导管。如果导管破裂，如果不及时取出导管，可能会因微生物的入侵而产生导管败血症等，从而损害整个注射系统的致密性。换药和输液管更换穿刺部分换药，每天要更换1-2次。更换敷料时要严格遵守无菌操作原则。操作方法很轻，以免在拆卸旧敷料或胶带时误拔导管。穿刺部位的皮肤要定期消毒，必要时要用丙酮去除局部皮肤油和皮肤上残留的侨胞痕迹，检查固定电线的缝线是否松动、脱落、真皮点是否有红肿等炎症迹象。固定导管的缝合线松动时，应及时取出并重新固定。如果皮肤部位有炎症反应，或者感染继续进行，就应该去除导管。另外，为了防止微生物的入侵，减少导管败血症的发生，延长导管插入时间，要有条件地使用输液终端过滤器。为了防止导管的血液凝固，注射肝素液或生理盐水后，注入10毫升导管。(9)中心静脉置管后并发症及其治疗，中心静脉插管的并发症，其种类与操作中其附近的重要器官、组织的误伤有关，其发生率与工作人员的经验成反比，无论选择哪种方法，都要了解中心静脉插管这一地区的局部解剖学关系，严格要求进行手术，减少这种并发症的发生。另一类与导管感染有关，因此插管前、中、后必须严格遵守灭菌操作原则，是减少感染并发症的重要措施。1)插管中并发症、肺及胸膜损伤气胸通常是插管并发症之一，会发生紧张性气胸或血胸。插管后通常的x线检查能及时发现气胸的存在。少量气胸一般没有明显的临床症状，气压不能低于20%，但是像气胸更发达一样，如果每天做胸部x线检查，要及时安排胸腔闭式引流。插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或蓝色症的患者，要警惕紧张性气胸的可能性。一旦做出明确的诊断，就要放粗针胸腔穿刺减压或闭合胸腔引流管。如果气胸按常规方法控制，导管位置正常，则无需取出导管。血胸往往是因为终身手术伤得太深，刺穿了胸膜。血胸严重的时候必须开胸止血。针头穿过静脉进入胸腔，很多液体进入胸腔内形成胸腔。胸腔内注入高渗液会引起胸痛、呼吸困难，甚至休克。测量中心静脉压时出现负值。输液路径通畅，但不能回收血液。出现这种现象后，应立即拉管，必要时在胸前戴泵。1)插管期间并发症，动脉和静脉损伤锁骨动脉损伤和锁骨下静脉破裂引起的局部出血，引导针或导管立即移除，局部压力5 15分钟。血肿大，应根据需要进行血肿清除术。导管的