高血压新理念

高血压新理念与急症处理,王磌2014-6-8,新理念1：高血压防治必须社会化 倡导健康生活方式 高血压完全停药有希望,现行的生活方式导致高血压大爆发,发病率5%上升到目前24-30% 中国近3亿高血压患者重视生活方式干预 每个医务工作者都要宣教 引领一种健康的生活方式,预防高血压从娃娃抓起儿童高血压,我国儿童高血压的患病率直线攀升，其中肥胖是少儿高血压的主要原因，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。我国高血压的防治必须从儿童抓起，从小建立健康生活方式是防治儿童高血压的基础。 （2010我国高血压指南）学龄前儿童高血压患病率为2%4%，学龄儿童4%9%。儿童高血压的诊断标准为： 25岁 115/75mmHg， 510岁125/80mmHg， 1014岁135/85mmHg。,舌尖上的中国 不是健康的中国,中国高血压指南共识盘点(自2005年 至今20部),近2年占11部 50%中国高血压指南共识盘点2013年 7部2012年 4部越多指南共识：说明指南及药物力量微弱反衬居高不下的发病率并发症高血压领域的焦虑与问题的严峻,中国高血压指南共识盘点(2005年至今20部),2013-12-24 /受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南 中华医学会肾脏病学分会 第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组2013-09-13中国高血压联盟中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会国家心血管病中心中国高血压患者教育指南2013-09-01中国医师协会高血压专业委员会中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组2013阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识,中国高血压指南盘点,2013-06-01 高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见（2013版）中国医师协会心血管内科医师分会(CCCP,Chinese College of Cardiovascular Physicians) 中国医师协会高血压专业委员会2013-06-01 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议 中国医师协会高血压专业委员会2013-05-15中国高血压联盟经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议2013-05-01高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程中国医师协会高血压专业委员会 中国高血压联盟2013-04-01中国高血压联盟2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识,中国高血压指南盘点,2012-11-15 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识 中国医师协会高血压专业委员会2012-06-01妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）中华医学会妇产科学分会 2012-10-10中国医师协会心血管内科医师分会(CCCP)中国医师协会高血压专业委员会2012血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识2012-04-20中国医师协会高血压专业委员会中国高血压联盟中华医学会心血管病学分会2012家庭血压监测中国专家共识2012-04-01中华医学会老年医学分会2012新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2011-12-01中国高血压联盟2011中国血压测量指南,中国高血压指南盘点,2011-08-11中国老年学学会心脑血管病专业委员会中华医学会心血管病学分会2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011-05-10中国高血压防治指南修订委员会中国高血压联盟2010中国高血压防治指南2011-03-10中华医学会心血管病学分会2011利尿剂治疗高血压的中国专家共识2010-03-19中国医师协会急诊医师分会2010中国急诊高血压管理专家共识2010-02-10中华人民共和国卫生部中国高血压联盟2009年基层版中国高血压防治指南2005-10-20中国高血压联盟2005版中国高血压防治指南,重点关注,2010中国高血压防治指南2011-05-10中国高血压防治指南修订委员会中国高血压联盟2010中国急诊高血压管理专家共识2010-03-19中国医师协会急诊医师分会2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011-08-11中国老年学学会心脑血管病专业委员会中华医学会心血管病学分会2011中国血压测量指南2011-12-01中国高血压联盟2012家庭血压监测中国专家共识2012-04-20中国医师协会高血压专业委员会中国高血压联盟中华医学会心血管病学分会2013中国高血压患者教育指南2013-09-13中国高血压联盟中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会国家心血管病中心,2013中国高血压患者教育指南,最好的处方： 高血压患者每日钠盐低于3克 （正常人低于6克）,新理念2：国际新近发布六大指南 令人眼花缭乱 不盲要从,争鸣分析借鉴 不盲从,国外的指南不是给我们中国人制定的。任何外国的指南均不应直接运用于我国临床实践。 我国的指南是我们临床工作的依据。 中国人群多为高盐饮食者； 中国是脑卒中高发区，脑卒中与心肌梗死比例为5:1，西方MI发生人数等于或多于脑卒中。 2014年可能启动中国高血压指南的修订。,新理念3：推广非诊室血压监测,非诊室血压 包括动态血压监测及家庭血压监测 推荐臂式电子血压计 即便在诊室也使用 首诊测量双侧社会化管理高血压 更好反映高血压患者的真实心血管风险 避免诊室血压测量中常会遇到的警觉反应和“白大衣效应”，假性高血压，隐匿性高血压。 平稳控制24小时血压，动态血压监测重要，发挥动态血压监测的独特优势，了解血压分型,6克,6克,2020年实现无汞卫生保健计划,呼吁到2020年逐步淘汰含汞体温计和含汞血压测量器械。中国健康促进基金会响应世卫组织计划发起医疗电子化零水银行动，倡导并促进我国医疗机构逐步用电子血压计、体温计替换现有的水银血压计、体温计，呼吁更多的医疗机构加入行动。医疗电子化零水银行动还将促进我国医院信息化的实现，提升医院管理标准，与国际水平接轨。,新理念4：控制高血压全方位 立体化管理,分级管理的核心是准确测量血压，降压达标分期管理与危险分层不同，分期的依据是合并症、靶器官损害与并发症，目的是明确疾病的严重程度、强化血压管理分型管理则是考虑高血压患者的病理生理学，年龄小血压升高的原因可能更多是代谢因素，而年龄大则可能由于更严重的动脉硬化,100,120,140,160,180,200,诊室血压,家测血压,动态血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,高血压立体化管理理念分级、分类、分期,准确测量血压，根据血压水平，选用有效降压药物,全面测量和管理不同时段血压，选用优化降压药物,综合测量血管与靶器官的结构与功能，根据心血管总体风险，选用强适应症药物,胡大一. 中国医药导刊. 2013,15(9):1373-4. 2. Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237. 3. /article.aspx?articleid=1791497,JNC8 指南,2013年ASH/ISH高血压指南,新理念5：合理联合用药高血压涉及至少三方面机制,血容量、心脏功能与血管张力 临床应用的降压药物的作用机制各异，一种降压药物只能影响导致高血压的部分机制，其降压作用有一定局限性。 当维持血压升高的某些机制被阻断后其他升压机制可以代偿性增强，从而消弱所用药物的降压作用。,联合降压策略,各国指南推荐2级高血压(160/100 mmHg)，血压比目标血压20/10 mmHg以上， 高危高血压患者，推荐起始治疗应用2种降压药物联合。 新指南策略是可以早期使用足量、联合方案，起始即使用高剂量或固定复方制剂。,合理的选药,D 利尿剂B 受体阻滞剂C 钙离子拮抗剂A ACEIA ARB 5大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。五类不同的药作为一类推荐，只是说不同的药物适用于不同的人群，有针对性地个体化治疗,特殊情况需要考虑,ACEI及ARB 能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局受体阻滞剂 冠心病 心力衰竭 心律失常,2013ESC新指南建议应首选临床试验中成功应用的联合组合方案,A+C （优中选优最优组合） A+D C+D A+C+D,避免不合理的联合用药方式,B+D 引起糖尿病风险 A+B B+C 非二氢吡啶类 ACEI+ARB ONTARGET研究：ACEI与ARB联合会增加肾损害和低血压等其他不良反应的发生,25,新理念6：欧美指南降压目标宽松 2010指南中国高血压的治疗目标,高血压患者及脑卒中后的高血压应将血压降至 140/90mmHg 以下65岁以上的老年人收缩压降至150mmHg以下。伴有糖尿病、肾脏疾病和稳定性冠心病的高血压患者，将血压降至130/80mmHg 以下,09:09,2013版ESH/ESC新指南修改了降压目标,无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值全部是140 mmHg，舒张压靶目标值均为90 mmHg。 糖尿病舒张压靶目标值调整到85 mmHg,实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程),一般人群(不伴糖尿病或CKD),基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或CKD人群,年龄60岁,年龄60岁,所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD,所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病,血压目标SBP150mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg,非黑人,黑人,起始采用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB单药治疗或联合治疗,起始采用噻嗪类利尿剂或CCB单药治疗或联合治疗,所有种族,起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物,增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,JNC8：治疗流程,James PA, et al. JAMA.2014Feb 5;311(5):507-20.,JNC8指南推荐1个月内不达标应调整治疗方案对临床有重要的指导意义,降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。,若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）,Henry Black 博士对JNC8的评价：,Henry Black 博士，美国高血压学会（ASH）前任主席，并曾任JNC 6及JNC 7执行委员会委员。,美国JNC8高血压指南推荐9：,推荐9具有重要的意义：临床医生都非常关注其应该多久对患者进行一次随诊，何时应该滴定用药剂量。,新理念7： 大于80岁老老年高血压患者降压获益,HYVET结果 明显的转折点 降压治疗对认知及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验研究的结果表明：对老老年高血压患者降压是有益的，能明显地降低脑卒中的发生及主要心血管事件。,老老年高血压临床特点,单纯收缩期高血压患病率高和脉压差大血压波动性较大易发生体位性低血压晨峰高血压现象更明显并发症多易发生假性高血压，必要时进行24h动态血压症状不突出及个体差异大 肝肾功能降低 病死率高,降压药物的选择 个体化兼顾脉压,单纯收缩期高血压患病率高和脉压差大 目前没有只降舒张压药物 兼顾血压波动性较大多数人应在2-4周甚至更长时间内使血压达标。最好选择长效、缓释、作用时间更长的药物。 CCB：特别适用于高龄老年高血压，安全有效，部分CCB药物有降压过快的不良反应及导致踝部水肿、便秘等问题。 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂用于无并发症的老年患者。小剂量利尿剂治疗组可降低36的致命性和非致命性卒中的发生率，各种原因的死亡危险减少13，主要是心血管事件下降32。需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。 ACEI、ARB： 在老年人群中具有好的耐受性，较少发生低血压，适用于单纯性收缩期高血压、高血压伴心力衰竭、左室肥厚、糖尿病高血压或糖尿病肾病患者的首选用药。,新理念8：摒弃其他概念使用国际统一概念高血压急症 高血压亚急症,高血压危象主要涵盖高血压急症、高血压亚急症，指血压短时间内严重升高(BP180120mmHg)高血压急症：伴发进行性靶器官损害的表现。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的损害,高血压急症处理三目标原则,一目标 在3060min内将血压降低掌握在近期血压升高值的23左右 二目标 后续的26h内将血压降至约160100110mmHg 三目标 2448小时逐步降低血压达到正常水平,特别提醒,例外情况不执行以上原则： 脑卒中、主动脉夹层 紧急降压治疗时，认识血压的自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和或梗死。 随时调整降压力度 适时桥接口服药物,特别提醒,患者收缩压220mmHg和或舒张压140mmHg，无论有无症状亦应视为高血压急症 患者既往血压显著增高，而在就诊时即使血压仅为中度升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，也应视为高血压急症。 靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。 需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。,急性主动脉夹层,迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平收缩压至少降至120mmHg降至l00mmHg左右则更理想心率控制在6080次min。,脑卒中急性期的无害原则,合并血压的升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关，随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平。 出现脑卒中时，脑血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注，因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中，需首要把握的一个“无害原则”，避免血流灌注不足。,急性脑卒中 降颅压为核心,因此一般不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗，高血压与高颅压并存应以降颅压为核心；应根据患者既往血压水平和颅内压情况个体化对待，以保证颅内灌注压70mmHg为前提。,急性出血性脑卒中,目的是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血。 如果收缩压(SBP)200mmHg或平均动脉压(MAP)150mmHg，应考虑持续静脉用药积极降压， 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压6080mmHg： 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(目标血压为16090mmHg)，使SBP维持在180mmltg以下，MAP维持在130mmHg以下。 推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压； 钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用； 最后必要时应用硝普钠，但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。 平均动脉压。正常值为70105mmHg。平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3。表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。,急性缺血性脑卒中伴高血压,考虑降压的三种情况： 当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg； 有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 收缩压185mmHg或舒张压1l0mHg准备血管内溶栓者。 建议以利尿剂为基础 使用微输液泵静注拉贝洛尔或者硝普钠 B可使脑血流量降低急性期不宜使用。,蛛网膜下腔出血,有证据表明再出血与血压的变化程度相关而不是血压绝对值；目前还没有可靠证据表明血压控制能防止再次出血。 由血管痉挛而引起的缺血风险也很高，一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛，经颅多普勒超声可以指导治疗。 降压药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物，如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔可靠性及安全性良好，应尽量避免使用硝普钠，因其增加颅内压且长期输注可导致氰化物中毒。,新理念 8,避免口服或舌下含服硝苯地平 舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用,新理念 9,治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。,急诊手术前高血压处理,术前血压应控制在180110mmHg以下，合并心功能不全，心肌缺血，急性肾功能不全，脑血管事件的高危病人，一般需考虑推迟手术 推荐 1. 艾司洛尔联合苯二氮卓类 2 . 拉贝洛尔 3. 尼卡地平,围手术期高血压处理,停用：手术当天应避免使用利尿剂，手术体液丢失之间有潜在的不良反应风险手术有体液丢失风险会增强ACEI/ARB作用，建议手术当日不用硝苯地平可能导致不可预见的术中低血压应慎用 慎用：术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常患者才考虑使用。术后高血压 与疼痛焦虑有关可以对症处理继用：术前常规B阻滞剂，继续服用，减少心肌缺血及梗死，高血压，心律失常，房颤、死亡风险 可乐定继续服用，停用会导致血压心率反跳,ICU急性血压升高,焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖等及引起血压异常升高的可纠正因素(急性尿潴留、急慢性疼痛等)。需要注意的是，ICU血压急性升高在纠正血压异常升高的因素之后血压可迅速降低或恢复正常，因此不应急于使用降压药。使用抗高血压药物时，需要进行动脉内血压监测。尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗ICU中的血压急性升高