四份疑难病例讨论

疑难病例讨论,主要内容,2,护理措施,病例讨论,3,4,病史简介,1,2,治疗,病史简介,患者林宏新，男性， 75岁主诉：因“左下肢深静脉栓塞12年余，再发红肿，渗出，溃疡3年。”入院。现病史：患者3年前左下肢再发红肿，渗出，溃疡，曾在外院行介入治疗（具体不详），自觉治疗效果欠佳，去年07.29日来我院就诊，于去年9月14日在我院行“左小腿游离植皮术”，出院后门诊换药。,体格检查,体检：T：36.8，P：80次/分，R：21次/分，BP：135/75mmHg，左小腿及左足部色素沉着明显，II度肿胀，皮肤角质层增厚，少量脱屑，左小腿下段外侧见一大小约8cm*6cm溃疡灶，较多渗出，有明显臭味；足背见2.0cm*1.5cm溃疡灶，少许渗出，有透亮渗液，足背动脉搏动弱，趾端皮温，血运感觉尚可。,辅助检查,心电图：窦性心律，心电图正常；ABO血型：B型，Rh：阳性，血常规：RBC 3.06*1012/L, HGB 106g/L, 肝肾功，电解质，空腹血糖，心肌酶，凝血四项等无明显异常，免疫三项：人类免疫缺陷病毒抗体(1+2) 阴性，抗-HCV 阴性，梅毒螺旋体特异抗体测定80。 24/02细菌培养结果回报：检出细菌：大肠埃希菌，对哌拉西林/舒巴坦敏感。,诊断：1、左小腿慢性溃疡再发并感染 2、左足背溃疡 3、左侧髂总静脉及髂内外静脉 闭塞 4、盆腔及双下肢动脉硬化 5、左股动静脉瘘形成 6、高血压病,治疗,患者入院后完善相关检查，予以溃疡灶换药、抗感染、止痛、改善微循环及对症支持治疗。,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,目前需要解决的问题,1、下肢静脉溃疡如何护理？,相关知识,下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治的表现。人群患病率高达1.1%-1.8%。引起静脉溃疡的因素是多方面的，但目前认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常成为治疗静脉溃疡的关键问题。 下肢慢性静脉疾病是由长期症状和体征所表现的静脉系统形态和功能异常。分两种类型：一是静脉阻塞型，一是静脉瓣膜反流性。前者主要是静脉血栓形成，或者静脉肿瘤导致的静脉阻塞。后者则是静脉瓣膜关闭不全导致静脉血液部分反流。,下肢深静脉血栓形成创面的临床特点为：溃疡多在下肢深静脉血栓形成后遗症期，于小腿下1/3处（足靴处）淤积性皮炎的基础上发生，每因轻微损伤或自行破溃而形成，溃疡大小不等，创面有坏死组织而肉芽不健康，呈灰白或暗红色，表面附有黄色脓苔，感染较重者脓水秽臭难闻，病久溃疡边缘增厚高起，甚至会发生癌变。溃疡久不愈合，疮面周围皮肤硬化，大片色素沉着，呈黯黑色，或伴有湿疹样皮炎、静脉曲张及下肢肿胀。溃疡愈合后易损伤而复发。,诊断,1、双功彩超2、空气体积描记仪3、静脉造影4、X线检查5、实验室检查,治疗,下肢静脉溃疡的治疗难度很大，患者一般都具有特点，需要予以个性化的治疗方案。手术治疗1、曲张浅静脉的处理 经典的手术都强调高位结扎、切除曲张的浅静脉，术中对大隐静脉近端属支均需逐一切断结扎。对曲张静脉应彻底剥除，如果下肢曲张静脉较多应分段结扎或剥除，曲张静脉清除不彻底是病变复发的原因之一。,2、瓣膜功能不全的处理 对有瓣膜功能不全的深浅静脉可采用瓣膜修补、瓣膜重建或进行瓣膜移植等手术纠正。3、交通静脉的处理 对于小腿交通静脉瓣膜功能不全导致的下肢静脉性溃疡，可以通过结扎交通静脉来达到阻断静脉压力传递的目的，促进溃疡的早日愈合。还有一种微创手术筋膜下内镜交通静脉结扎术。,4、创面的直接处理 为促使溃疡创面快速愈合，也可以直接对创面进行手术治疗。根据创面的部位、大小、深度以及血供情况，选择不同类型的皮瓣进行移植手术。随着显微外科技术的发展，采用游离皮瓣移植治疗难治性静脉溃疡也取得较好的治疗效果。,非手术治疗1、创面的护理 静脉溃疡创面多用湿敷治疗，局部可辅助使用一些促进创面愈合的药物，敷料通常每周更换一至两次，局部适当加温也可促进溃疡愈合。2、药物治疗3、弹力绷带（袜）4、理疗,护理,1、要注意卧床休息，减少活动量，卧床休息时可将患肢抬高，促进静脉回流。2、下肢静脉溃疡要长年坚持穿静脉曲张弹力袜等，静脉曲张弹力袜要每天更换洗涤，卧床休息可脱掉。3、避免久站久坐，久站久坐会使静脉内的血液异常返流并逐渐加重。加重下肢静脉溃疡的程度。因此下肢静脉溃疡要避免久站久坐。4、要注意伤口和皮肤的护理，保持肢体的清洁、卫生，避免外伤等，伤口出现感染的话，一定不要自行处理，要及时就医。5、戒烟、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，饮食以清淡为主。,目前需要解决的问题,2、患者伤口经植皮手术后曾一度好转愈合，现再次复发。有否更有效的解决方法？,处理,1、下肢静脉性溃疡患者多病情长，溃疡反复发作，给患者生活带来诸多不便（一）创面的处理 首先要全面评估与伤口有关的因素，如全身营养状况，有无合并其他慢性疾病及伤口局部情况等； 其次在伤口处理过程中，先要把坏死组织清除；因为伤口最佳愈合环境是将伤口上的异物清除干净，减低感染机会； 同时密切观察伤口变化，根据伤口情况正确选择保湿性敷料，以促进伤口愈合； 在操作过程中不要人为地损伤新生的肉芽组织。,处理,（二）创面的治疗（1）加强营养 患者由于溃疡面的大小不等，渗液量通常中等至大量，每天消耗大量的人体蛋白质、热量和水分，缺乏组织修复和伤口愈合的能力。 因此，应注意指导患者摄入足够的热量、蛋白质及维生素等，以增强机体自身的抵抗力及组织修复能力。,处理,（2）控制感染 密切观察患者伤口局部情况，伤口周围有红、肿、热、痛等感染症状时，应给予抗生素控制感染，注意治疗过程严格遵守无菌操作，同时密切监测体温的变化。（3）清除坏死组织 溃疡面基底层为黄白色的坏死组织，会影响伤口愈合，应用刮匙把坏死组织清除，再用清洗液冲洗干净，最后选择清创性敷料进行清创，清创性敷料主要有活化自体溶解过程，能达到去除坏死组织的作用，但不会溶解正常组织。在使用清创性敷料过程中，应注意观察伤口基底层及渗液的变化，一般使用1-2周直至伤口干净新鲜为止。,处理,（4）伤口清洗 清洗时注意保护肉芽，尽量用生理盐水，避免用刺激性冲洗液清洗及擦拭。 现已证明所有表面消毒剂如聚烯吡酮碘、双氧水都具有细胞毒性作用。生理盐水是唯一已被证实的最安全的伤口清洗溶液。 创面有感染时先用双氧水冲洗，待伤口感染控制后改用生理盐水冲洗及清洗。（5）按伤口情况更换敷料 患者的伤口小、敷料少，基底红黄相间时可用水胶体类敷料（如溃疡糊、溃疡粉）；伤口较大，,处理,渗液中等至大量，基底层为颗粒状肉芽组织和黄色腐肉相间用藻酸盐类敷料，其作用是吸收渗液，促进自体溶解清创，顺应伤口床的轮廓；7-14天后伤口渗液减少，基底可见80%红色的肉芽组织时，可改用海绵敷料，即可吸收渗液不损伤脆弱组织，促进上皮组织的爬行，保护伤口避免污染，还可在压力下使用。（6