气管切开患者的护理

危重患者的气道管理,ICU,主要内容,1.呼吸系统结构及功能 2.无人工气道患者的气道管理 3.危重患者的气道管理 4.人工气道管理的意义 5.人工气道的建立对机体的影响 6.人工气道的分类 7.人工气道的护理 8气道湿化 9.吸痰 10.控制呼吸道感染,正常呼吸系统功能,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤 过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度， 才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。,气管解剖图,排出痰性分泌物。气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛功能是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，后将粘液性物质咳出，纤毛节律收缩运动频率为 1601500 次/分，体温升高时，纤毛运动频率将进一 步增强；气管支气管分泌物的湿润作用 。 迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约 10100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道；免疫功能。气管支气管 分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。,无人工气道患者的气道管理,1.对于清醒患者应协助并鼓励深呼吸、咳嗽咳痰,防止呼吸道分泌物潴留.2.对于不能自行咳痰者应备好用物,及时吸痰,必要时及时建立人工气道.3.对于昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。.对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，促进分泌物排出。.对于危重患者常规进行雾化。.紧急情况时可以采用抬颈法、抬下颌等体位以暂时维持呼吸道通畅。,危重患者的气道管理,.在危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保证各项治疗顺利进行的前提。因此，人工气道的建立显得尤其重要。.人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其它气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者重要的抢救措施。人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。4. 建立人工气道的目的：保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物进行机械通气。,人工气道管理的重要意义,人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能，可产生严重的并发症，甚至威胁到生命。所以人工气道的管理至关重要。,人工气道的建立对机体的影响,1.干冷气体直接吸入气道黏膜上皮细胞，影响黏膜的黏液分泌和纤毛运动，气道自净能力降低或消失。2.咳嗽功能受限制，影响咳痰。3.气道失水增多，分泌物易变粘稠形成痰栓。4.干冷气体直接吸入或容易诱发支气管痉挛或哮喘发作。5.气道管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、等并发症。,人工气道的分类,1.口咽管置管2.喉罩3.气管插管4.气管切开,口咽管置管,用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻口咽管置入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌和上颚中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体进入气管内。置入后，口咽管前端在会厌上舌根处，并用胶布固定，防止脱落。,气管插管,可经鼻或口进行气管插管 目的：维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气、气管内给药。,喉罩,喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管,气管切开,1.适用于气管插管超过一周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难拔管、神经肌肉疾病；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可行预防性气管切开。 .方法主要有经皮式和开放式气管切开。 3. 开放式对患者创伤大，耗时多，一般在手术室进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。,气管插管护理要点,1. 准确记录插管方法、深度、途径，插管过程及插管后的病情变化和处理措施。2. 妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管或滑入一侧支气管，并减少对气管黏膜的损伤。3. 定时吸痰与随时吸痰相结合，保持气道通畅。4.气管插管病人应头稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1-2小时转动头部，以免颈项强直。5. 选用适当牙垫，避免病人将导管咬扁。6. 进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，护理时可移动导管至对侧口角。7. 观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。,观点：气囊一般无需定期放气。主要理论依据：气囊放气后1 h，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重患者往往不能耐受。从循证医学的角度,现在已经不主张常规放气囊了，因为气囊的作用是密闭气道，防止气囊上滞留物进入肺部，并且国外做的研究放气囊和不放气囊对气管的损伤和由他引起的并发症并无多少差别，况且如果气囊滞留物清除不彻底还容易引起VAP，后果很严重的。目前认为，气囊定期放气充气是不必要的主要依据：气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5分钟就不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复气管粘膜血流的目的；对于机械通气条件较高的危重病人，特别是依赖于高水平呼气末正压(PEEP)的呼吸衰竭病人，气囊放气将导致肺泡通气不足，并可能引起循环波动，因此，危重病人往往不能耐受气囊放气；常规的定期气囊放气充气，往往使医师或护士忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况,气管切开护理要点,1.妥善固定，防止意外拔管 为防止气管套管脱落，用纱布缚于患者颈部。 2.适时吸痰，保持气道通畅。 3.及时换药，确保清洁干燥。 注意观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫1次以防切口感染。 现有气管套管垫，大小合适、薄厚适宜，适用于不同规格的气管套。 药物气管套垫，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率。,新型气管套管,新型气管套管,气道湿化,1 气道湿化的目的2 气道湿化的方法,气道湿化的目的,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后， 呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此要做好气道湿化。,气道湿化的方法,1 保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000mld。2 病室及床单位: 室内保持清洁、空气 新鲜，室温在22-24 左右。可采用地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80。3 雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病4 持续滴注法：将安装好的输液装置挂在床旁，将湿化液滴入或泵入气道，其滴速为每分钟 4-6滴。5 使用呼吸机者：呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35为宜,吸痰,吸痰的意义：对保持气道通畅和改善通气、控制感染极为重要吸痰管的选择：成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。小于人工气道直径的12气管切开者长度约30cm，气管插 管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长 4-5cm ，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。 判断吸痰时机： 按需吸痰与定时吸痰相结合。先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、 湿罗音需吸痰;当患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰 。吸痰的技巧：当分泌物粘稠时注入510ml无菌生理盐水,再吸引;当分泌物多时,先充分吸引,再注入一定量的湿化液,并立即吸引;为便于吸痰管充分进入气道,可用凡士林或石蜡油润滑管道；雾化吸入后行吸痰效果好,吸痰前后给予高浓度吸氧12min.,控制呼吸道感染,1 防止误吸2 加强口腔护理3 严格无菌技术操作,采取正确的卧位.病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素,病情许可时可给予低半卧位,尤其是鼻饲的病人,抬高床头30-45以避免误吸。,注意口腔清洁,口腔护理23次天，根据口腔PH值选用口腔清洗液，应用通气机24h内的88%的吸气管路被来自病人咽喉部的细菌定植，并随某些操做进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。,1 吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管要用无菌储水容器及无菌生理盐水冲洗。2 在使用呼吸机时，湿化器储罐内的无菌蒸馏水、过滤纸每天更换保持无菌。3