压疮护理

压疮的预防与护理,2014.8ICU 陈永梅,主要内容,压疮的发生的原因压疮高危患者的评估筛查压疮的预防措施压疮的分期及护理措施我院压疮护理的现状,压疮的流行病学,美国流行病学研究：365家医院大于14.8%的患者有期或更严重的压疮；我国压疮的发病率为23-27.5%，住院高龄患者可达20-32%。,压疮的定义 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍,压疮发生的原因,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激调查发现小便失禁患者出现压疮的发病率是一般患者的5-6倍,3、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 据调查，低蛋白血症患者中，75%会发生压疮。,原因,4、其他原因,年龄体温升高矫形器械使用不当：石膏、牵引病人,原因,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 11.使用冰毯、冰帽的患者,压疮高危患者的评估筛查,操作不当,压疮高危患者的评估筛查,压疮风险评估！,研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。我院使用的是Braden评分表,关于Braden评分,压疮评估,临邑县人民医院压疮评估制度： 患者入院、转入、手术或病情变化进行压疮危险因素评估（难免）压疮上报单： 评估高危险病人：深昏迷瘫痪癌症 晚期长期卧床营养不良低血压休克 老年人（65岁） 其他,我院规定压疮评估记录频次,1518分 低危； 每周评估一次 1314分 中危； 每3天评估一次，病情变化随时评估 1012分 高危； 9分 极高；每日评估交接（签订高危压疮知情同意书）；并上报难免压疮到压疮组。对已发生压疮者应做到每日评估（不管评多少分），并且启动临邑县人民医院压疮监控记录表 。,感觉,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。（昏迷或高位截瘫）极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 （嗜睡、偏瘫）没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。（清醒）,潮湿,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的 。十分潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次 。（换尿布）偶尔潮湿:每天大概需要额外换一次床单 。很少潮湿:皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。,活动,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床不起 限制在床上。局限于椅子上：行动能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室内外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。,移动,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置。不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。,营养,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次营养差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天营养不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养充足：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物,摩擦和剪切力,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次有潜在危险（已成为问题）：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,该病人Braden评分,压疮护理重在预防,病人一旦发生压疮，护理治疗起来很棘手，恢复起来非常的缓慢，有时需要2-3个月甚至半年以上，病人非常痛苦，医药费也很高，所以大家一定要重视起来。有研究证明，95%的压疮是可以预防的，只要大家能够有效的筛查，采取有效的护理措施。,压疮的预防措施,要求做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换做到严格交接班消除各种诱发因素,1.避免局部组织长期受压：建立翻身卡，使用气垫床，使用石膏、夹板的患者，观察患者局部血液循环情况及指、趾端颜色温度等。2.避免摩擦力和剪切力的作用，床头抬高30，更换体位、翻身时，避免拖拉拽，使用便盆防止擦伤。,保护患者皮肤：保持床铺平整干燥，注意个人卫生，及时处理大小便，及时擦干汗液，腹泻、失禁的病人，我们医院常用湿润烧伤膏预防红臀。增进病人营养，促进组织的修复能力。健康教育：让家属及患者了解压疮发生、发展及预防的护理知识，掌握一定的技巧，参与压疮的预防护理。,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血红润期期（Stage ）：炎性浸润期期（Stage ）：浅度溃疡期期（Stage ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable,压疮的治疗,1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等，加强病人心理护理，取得病人配合。2.局部治疗与护理：,期压疮剖面图和患者照片,期压疮的处理,加强翻身，避免局部受压，使用喜疗妥或是舒创宁外涂。,期压疮组织剖面图和患者照片,期压疮的处理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,可疑的深部组织损伤照片,不明确分期PU照片,坏死溃疡期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 目前，我们医院对于期及 期以上的压疮，采取的措施是使用银锌霜、海富康贴换药，植皮修补，VSD持续负压治疗。,压疮的好发部位,仰卧位侧卧位坐位俯卧位,我院压疮护理的现状,2014年第二季度共收集各科室上报难免性压疮95例；压疮25例。其中：,各科室压疮上报情况,关于压疮评估,我院使用的Braden评分工具，目前在全国各大医院广泛使用，普遍认为实用性强。在日常工作中，我们护理的病人，首先要对易患人群进行筛查， Braden评分达18分，就要重视起来，加强健康教育，预防压疮的发生；小于12分者，要做到及时评估、及时上报、签订高危患者难免性压疮协议书、护理措施到位，发生压疮的话，医院不进行扣罚。,关于压疮上报,当Braden 评分12分时需上报难免压疮上报表到压疮组。上报时发OA至通讯组-压疮组 有的科室15分、18分就上报！上报的信息与病人信息不符！评分12分该报难免压疮，但有些护士嫌麻烦改13分。（护士长重点检查）,关于我院压疮上报,当院外压疮期，填写压疮上报表至压疮组，治疗效果不佳或病情加重时由科室上报护理部。院内发生压疮期，填写压疮上报表，24小时内上报压疮组及护理部。难免性压疮不扣罚。非难免压疮、漏报、隐瞒不报扣科室质量缺陷。,关于压疮监控,科室监控：每个科室在固定的一台电脑上，建立压疮文件夹，里面建立压疮、难免压疮子文件夹，便