心律失常的临床进展

心律失常的临床进展,徐瑾 教授上海交通大学医学院附属仁济医院,主要内容,心律失常的危害常见心律失常类型和易合并心律失常的疾病心律失常的处理流程心律失常治疗方案,心脏性猝死发生,心脏猝死！,患者：男性，47岁AMI合并右束支传导阻滞并发室颤死亡！,心律失常不容忽视,发病普遍性、常见性、多发性表现形式隐蔽性、混淆性、突发性危害长期性、致残性、致命性,我国每年心脏性猝死人数高达54.4万例,张澍等人（2005-2006）调查研究表明：我国城市和农村居民心脏性猝死发生率为41.84/10万；每年的猝死总人数高达54.4万例,率/100,000,80% 以上的心脏性猝死是由心律失常所致！,Emerg Med Clin N Am.23 (2005) 10651082,心律失常发病率,2003年AHA/ACC/ESC：西方国家各种室上性心律失常的发病率为6/1000，心房扑动的总发病率是0.88/1000，其中58%的患者有心房颤动国外报道各种器质性心脏病，包括急性心肌梗死、冠脉旁路移植术、慢性心衰患者中室上性心律失常的发生率为11.1慢性心衰患者室性早搏或成对室早发生率为87% ，非持续性室速发生率为50%，心脏性猝死占50%-60%,ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias Chest.2000;118(4):914-922. doi:10.1378/chest.118.4.914心力衰竭患者心律失常的药物治疗.中国心脏起搏与心电生理杂志.2007,21(1):9-10.,器质性病变 / 功能性病变原发病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（近90%的AMI患者会出现一些心律失常，25%会在心梗后的24h内发生心脏传导阻滞 ）心肌病心肌炎风湿性心脏病（简称风心病）心力衰竭（ Framingham研究显示50%60%的心衰患者死于猝死和心律失常）植物神经功能失调患者其他病因：电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等,临床常见的易合并心律失常的疾病,Emerg Med Clin N Am23 (2005) 10651082,ACS可发生的心律失常种类,急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗王凡，刘国树,ACS可合并的心律失常,ACS更易合并室性心律失常,研究表明：近90%的AMI患者会出现一些心律失常，25%会在心梗后的24h内发生心脏传导阻滞1ACS后合并VA的发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停为5.1%2,1.急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗. 王凡，刘国树.中国药物应用与监测.2005年第4 期;31-33.2.Heart.2010 Jul;96(14):1095-101.,ACS发生心律失常的机制,心肌缺血、坏死，直接引起一系列心肌电生理改变，导致心律失常心肌缺血坏死后代谢产物的聚积、儿茶酚胺增多、代谢性酸碱平衡失调及低氧血症等体液因素改变间接影响心律失常的发生植物神经的反应、代谢异常和药物的作用引起的体液因素改变则是促发心律失常的诱因 合并心力衰竭时心肌缺血加重，更易产生和诱发心律失常,急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗. 王凡，刘国树.中国药物应用与监测.2005年第4 期;31-33.,ACS合并心律失常后死亡率显著增加,Heart.2010 Jul;96(14):1095-101.,死亡率%,GRACE全球注册研究结果：ACS后合并室性心律失常（VA）死亡率显著高于无VA者,心衰可合并的心律失常种类,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识2010版,心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常,临床上10%35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加，心功能IV级者房颤发生率达50%,房颤的发生,慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识2010版,房颤给健康带来多层面影响,房颤能够影响的临床事件（预后）,心衰和房颤互为因果,1. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillat ion in 840 elderly men and women J . J Am Coll Cardio,2002, 40(9): 1636 2. A trial fibril lation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy J . Am J Cardio,2003,91 (6A): 2D3. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查 J . 中华心血管病杂志, 2003, 31: 913,轻、中度慢性心衰( NYHA II-III级)患者房颤的发生率为10.1%-15.4%重度心衰患者( NYHA IV级) 房颤的发生率为49. 8%1，2,我国的房颤住院病例中, 合并心衰患者约占33.1%3,登记研究,随机对照研究(RCT),合并心衰患者比例(%),2,3,中国,中国,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. 2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,ACS是并发房颤和心衰的重要疾病之一,4,2012ESC房颤管理指南：ACS患者中有2%21%患有AF登记研究1,2和RCT3结果均显示，ACS合并心衰患者临床所占比例高达1/4以上，在中国人群中同样高发,2010年AHA心肺复苏指南,节律可逆？(转复？),不规则,刺激迷走神经；腺苷6mg快速IV。如不复律，腺苷12mg快速IV；还可再重复 12mg一次。,规则,窄,QRS 窄（0.12 秒）?,静脉通道；ECG,有脉的心动过速 （不稳定的电复律）,房扑，异位房速或混合性房速：控制心率如地尔硫卓、阻滞剂,VT或心律不确定 胺碘酮：150mg IV 10min，必要时可重复，最大量2.2g/24h；准备选择性同步电复律；旁道SVT：给腺苷,宽,心律规则？,可能是折返性SVT：观察；用腺苷或地尔硫卓、阻滞剂,可逆,房颤或房扑或多源性房速控制心率如地尔硫卓、阻滞剂,不可逆,不规则,心律规则？,规则,房颤伴差传：见不规则窄QRS心动过速房颤伴WPW：胺碘酮150mgIV10min折返性多形性VT ：TDP：镁（1-2g负荷，后滴注）,腺苷,心动过缓,观察/监护,心动过缓引起的低灌注症状和体征（急性意识改变、胸痛发作、低血压，休克）,维持气道通畅；必要时辅助通气；氧疗；监护；建立静脉通道,对药物无效，准备经皮起搏,准备经皮起搏：型或AVB立即进行在等待起搏时IV 阿托品0.5mg，可重复至总量 3mg。如果无效，开始起搏；在等待起搏或起搏无效时，肾上腺素（2-10 g/min）或多巴胺（2-10 g/kg/min）静脉滴注,2010年AHA心肺复苏指南,房颤治疗流程,药物治疗介入治疗射频消融起搏器ICD,心律失常现有治疗手段,中国心律失常学科进展. 中国医学科学院阜外心血管病医院 张澍,心律失常药物治疗地位和应用,控制心律失常急性发作，如房颤复律、控制室率、终止室上性心动过速、室速发作等辅助复律治疗，减少电复律后心律失常复发不接受埋藏式心脏转复除颤器( ICD) 、消融治疗患者的替代治疗，或已置入ICD或已接受消融治疗者的补充治疗，如房颤消融后仍有复发、ICD后频发放电等虽不危及生命的心律失常，但构成症状(如早搏、非阵发性心动过速等)采用AAD缓解症状,胡大一. 抗心律失常药物的使用原则.蒋文平.心律失常药物治疗评述.中国心脏起搏与心电生理杂志2007年第21卷第5期:377-379.,尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD 的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段,随研究和认识的发展，治疗目标逐步从心律失常本身的控制转移，更注重于整体生活的改善和死亡率的降低只有直接引起明显症状和(或) 有预后意义的心律失常才有使用抗心律失常药物的适应证；既无症状又无预后意义的心律失常无须使用抗心律失常对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性在心律失常治疗中更强调病因治疗：改善产生心律失常的基质, 如重在改善心肌供血、纠正心脏功能， 改善血流动力学异常等，病因治疗比治疗心律失常本身更重要,抗心律失常药物(AAD) 治疗原则,2009-2010心律学科年度进展报告吴明.心律失常药物治疗进展与评价.,心律失常药物治疗存在的困难,心律失常治疗虽有指南，但在具体患者治疗上应个体化，很难实现规范化，这是药物治疗难点所在难在尚无既安全又可靠的理想的抗心律失常药物，难在评定药物治疗后果，可能心律失常减少了，但远期死亡率反见上升难在评定药物治疗效果，心律失常自然病史起伏不定，如心律失常自发缓解，误判为药物治疗作用难在预测促心律失常反应，心肌对AAD反应是变数，当心肌敏感性增加，就会出现促心律失常反应,蒋文平.心律失常药物治疗评述.中国心脏起搏与心电生理杂志2007年第21卷第5期:377-379.,抗心律失常治疗药物,抗心律失常药物治疗建议中国心血管杂志2001年6月第29卷第6期,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常的介入治疗,心律失常治疗观念的转变,吴明.心律失常药物治疗进展与评价.胡大一. 抗心律失常药物的使用原则.,CAST 试验给我们的重大启示 使用抗心律失常药物，不仅应减少或消除室性早搏或非持续性室速，更重要的是改善病人的预后，降低猝死和总病死率。可减少室性早搏或非持续性室速的I 类抗心律失常药物并不平行地改善病人的预后, 反而使病人预后恶化。室性早搏或非持续性室速对预后不是独立的预测指标。对心肌梗死或心力衰竭合并有室性早搏和非持续性室速的病人的治疗应针对预防基础心脏病的进展, 保护和改善心室功能, 而不是单纯“围剿”室性早搏或非持续性室速。,心律失常不是独立的疾病，可产生严重的后果，因此纠正心律失常应与病因治疗并重,纠正心律失常应与病因治疗并重,尽早识别和纠正血流动力学障碍,在纠正ACS心律失常的同时，应该重视原发病的治疗针对ACS本身的治疗是基础（血运重建、抗血小板、抗凝、受体阻滞剂等）,合并房颤患者的抗栓治疗，应个体化地权衡缺血/出血风险，使临床获