中医药在急性胰腺炎中的作用

中医药在急性胰腺炎中的作用,天津市南开医院崔乃强2014.4,2018/1/23,TCM & pancreatitis,1,2018/1/23,TCM & pancreatitis,2,2018/1/23,TCM & pancreatitis,3,前言,胰腺外科是近代普通外科学的重要分支百余年来，已形成了一套较为完整的外科学理论与手术学方法当前一些大型医疗中心已建立胰腺外科或专业组21世纪以来，影像学、营养支持、围手术期管理等分支学科的发展，胰腺外科得以长足进步。在循证医学的指导下，建立并遵循临床诊治的路径与指南，理性把握手术适应证，合理设计手术方式,我国胰腺外科奠基人曾宪九教授（1914-1985）,赵玉沛院士,冉瑞图教授 （1916-2012）,2018/1/23,TCM & pancreatitis,4,前言,在吴咸中院士的领导下，中西医结合团队，建立了急性胰腺炎中医诊断、分期分型，适时给予中药治疗，获得良好治疗结果在吴院士指导下鲁焕章教授将内镜技术应用于急性胆源性胰腺炎，配合清胰汤治疗，获良好治疗结果在吴院士的领导下，崔乃强，齐清会等重用通里攻下法，辅以活血化瘀等中医理论治疗重症急性胰腺炎获得良好治疗效果当前更开展了在慢性胰腺炎、胰腺癌等方面的研究,2018/1/23,TCM & pancreatitis,5,概述（1）,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）又称胰癉、脾心痛是外科常见急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻和消化性溃疡穿孔其病情严重程度不一，病理上，由单纯性水肿，到胰腺坏死；从自限性疾病到引发MODS导致死亡所有的急性胰腺炎患者中10-15 %出现局部或全身并发症,成为重症，导致了死亡危险的增加。重症急性胰腺炎的病死率仍高达10-30%,概述（2）,急性胰腺炎的治疗，主张采用禁食、补液抗炎、呼吸循环支持、全胃肠外营养等采用胰酶抑制剂、血液净化等特殊治疗，适时采用手术治疗的个体化治疗方案中医药治疗有肯定治疗价值大柴胡汤、大承气汤等是主要代表方剂,2018/1/23,TCM & pancreatitis,6,现代医药学研究（1）,病因、病机病因 胆道疾患 胆胰管“共同通路学说”（common channel theory）是胆源性急性胰腺炎发生的解剖基础，早在1901年Opie发现结石嵌顿胆管下端造成感染性胆汁返流到胰管里，从而引起急性胰腺炎,2018/1/23,TCM & pancreatitis,7,2018/1/23,TCM & pancreatitis,8,现代医药学研究（2）,酒精 尽管酒精导致的急性胰腺炎的机制尚不完全清楚，酒精性胰腺炎可以是急性发作，但大多数为慢性经过 急性胰腺炎的发生与摄入酒精量有明显相关性，如果每周摄入酒精超过420g，则发生胰腺炎的风险大大增加 酗酒者中约0.9%9.5%发生临床型胰腺炎,2018/1/23,TCM & pancreatitis,9,现代医药学研究（2）,酒精可能通过以下途径引起急性胰腺炎刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，增加胃酸分泌，进而引起十二指肠内酸化，促使促胰液素分泌增加引起十二指肠内压升高，Oddi括约肌痉挛，乳头水肿，导致胰管内压升高影响胰腺外分泌功能，在胰管内产生蛋白沉淀物，阻塞胰管而引起胰腺炎发生,2018/1/23,TCM & pancreatitis,10,现代医药学研究（3）,代谢因素高脂血症使血液黏稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，导致胰腺微循环障碍，胰腺缺血、缺氧血清甘油三酯水解释放大量有毒性作用的游离脂肪酸，引起局部微栓塞的形成及毛细血管膜的损害根据一项多中心的临床流行病学调查显示：高甘油三酯血症占急性胰腺炎病因的26%,2018/1/23,TCM & pancreatitis,11,现代医药学研究（4）,其他因素胰腺对缺血极为敏感，各种原因引起的胰腺缺血性损伤是急性胰腺炎发生的直接因素某些急性病毒感染、细菌感染如伤寒、猩红热、败血症等，严重腹腔感染如急性胆道感染等，可能成为急性胰腺炎的病因腹部钝伤挤压胰腺实质或胰腺穿透伤、腹腔手术操作损伤胰腺，逆行胰胆管造影（ERCP）均有可能引起胰液外溢或胆液肠液返流而引起急性胰腺炎遗传性急性胰腺炎临床比较少见，为常染色体显性遗传，已证实为阳离子胰蛋白酶原N21和R117H基因突变所致,2018/1/23,TCM & pancreatitis,12,胰腺炎的病理生理（病机）,2018/1/23,TCM & pancreatitis,13,胰腺炎的病理生理（1）,致病因素胰酶的细胞内激活：在正常情况下，胰酶以酶原的形式存在于细胞内，不具消化功能，当肠液逆流入胰腺导管，其中肠激酶激活胰蛋白酶，出现一系列酶促反应。活化的胰酶对胰腺及周围组织产生消化，发生胰腺炎炎性反应：胰腺炎时多种炎症细胞，如单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等分泌大量炎性介质和细胞因子、氧自由基加速和加重了胰腺炎的全身和局部反应；,2018/1/23,TCM & pancreatitis,14,胰腺炎的病理生理（2）,致病因素 胰腺微循环障碍：胰腺组织对血流量的变化极为敏感。急性胰腺炎时出现胰腺微血管痉挛，早期胰腺微血管痉挛可致胰腺缺血和局部微循环淤滞；促使急性胰腺炎由水肿向坏死型发展。胰腺腺泡内钙超载：生理状况下，胰腺细胞外Ca2+浓度是细胞内的104倍。急性胰腺炎时腺泡细胞内钙离子浓度急剧上升，造成钙超载，从而干扰了正常细胞信号，破坏细胞骨架，使线粒体功能紊乱，进一步造成机体损伤。,2018/1/23,TCM & pancreatitis,15,胰腺炎的病理生理（3）,重症化因素血管内皮损害：急性胰腺炎时胰腺微循环改变最早见于胰腺微血管内皮细胞损伤。进而出现微血管痉挛，并可致胰腺缺血和局部微循环淤滞；持续的胰腺微血管痉挛将促使急性胰腺炎由水肿向坏死型发展。胰腺微循环障碍 胰腺组织对血流量的变化极为敏感，持续胰腺微循环障碍可使急性胰腺炎由水肿向坏死型转化。,2018/1/23,TCM & pancreatitis,16,胰腺炎的病理生理（4）,肠屏障损害和细菌、内毒素易位：重症胰腺炎早期由于炎性介质大量生成，导致肠黏膜缺血，从而破坏肠黏膜屏障。使内毒素和细菌移位，形成胰腺感染和内毒素血症。肠源性内毒素血症和肠源性感染： 胰腺坏死性感染和全身脓毒症是重症胰腺炎主要致死因素。致病细菌一般是内源性的重症胰腺炎一旦继发感染，常并发肺、心、肾等各器官衰竭，构成第二个死亡高峰期。而肠道在SAP继发感染的发病中有重要作用。,2018/1/23,TCM & pancreatitis,17,诊断与治疗,诊断：急性胰腺炎时，常发生不同程度腹痛和/或左上腹痛，大多伴有明显的恶心、呕吐等消化道症状，血、尿或体液（腹水、胸水）胰酶水平增高等，B超、CT、MRI提示胰腺炎症即可得出诊断。 治疗：急性胰腺炎的治疗较为复杂，往往根据病变的原因和程度的不同而不同。根据急性胰腺炎的病程变化以及中医证候的特点，可将其分轻型、中型和重型；根据其诱发病因可分为胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎等。,2018/1/23,TCM & pancreatitis,18,治疗方法,饥渴疗法（胰腺休息疗法）：禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌和抗胰酶类药物，如生长抑素抗休克治疗，维持水电解质平衡预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛营养支持以肠外营养为主胆源性胰腺炎可根据胆道病状态决定是否急症手术酒精性及高脂血症胰腺炎则根据病情行血液净化治疗。当出现大量腹腔积液时可在B超或CT引导下穿刺置管引流当出现腹腔高压(acute compartment syndrome, ACS)时,应进行手术减压。在胰腺炎进入感染期时要根据情况进行开腹坏死组织清除术、腹腔引流术,2018/1/23,TCM & pancreatitis,19,中医药研究,2018/1/23,TCM & pancreatitis,20,诊断与治疗（1）,初期 中焦气血郁闭，阳明腑实，属胰酶血症或低血容量休克进展期毒热炽盛，热深厥深，相当于败血症及感染性休克结胸里实，热结阳明，相当于腹膜炎和肠麻痹；胃热炽盛，迫血妄行，相当于并发应激性溃疡和上消化道出血热血相搏，热腐成脓，相当于胰腺脓肿和腹腔脓肿热血相结，血瘀成块，相当于早期胰腺假性囊肿恢复期 可出现脾胃虚弱，亦可出现午后烦热，舌红无苔的 胃阴虚证,2018/1/23,TCM & pancreatitis,21,中药治疗,清胰汤 是各种证型胰腺炎的基本处方，主要由柴胡、黄芩、木香、胡连、元胡、杭白芍、大黄、芒硝组成，用于肝郁气滞、脾胃湿热、脾胃实热等证大承气汤 由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，在以阳明腑实证为主要症候的急性胰腺炎中，可促进胃肠道运动，抑制肠道细菌移位，保护肠屏障，减少细菌和内毒素移位。调整促炎性和抗炎性细胞因子的平衡，以减少SIRS/MODS的发生大陷胸汤 有大黄、芒硝、甘遂组成，在结胸里实证和阳明腑实证为主要证候的急性胰腺炎中攻水逐饮、清热泻火，通里逐积，尤其有大量腹腔积液时有良好效果,2018/1/23,TCM & pancreatitis,22,诊断与治疗（2）,在胆道疾患并发之胰腺炎时，多表现为脾胃湿热证，方用复方大柴胡汤、龙胆泻肝汤以清热利湿，行气通下伴有感染时，加大清热解毒药物应用，同时增加扶正药物以平衡免疫恢复期伴有胃阴虚时方用一贯煎；气虚血虚时方用补中益气、当归补血汤等,2018/1/23,TCM & pancreatitis,23,外科治疗,初期