心肺脑复苏(急诊医学)

心肺脑复苏 马有根 急诊医学,教学目标,掌握心搏骤停的临床表现了解心搏骤停的原因掌握基础生命支持的抢救流程掌握胸外心脏按压的方法掌握电击除相关知识熟悉进一步生命支持、长程生命支持,心肺复苏,心肺复苏术： 针对心跳呼吸骤停的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。,心跳骤停,指任何心脏疾患或非心脏疾患者，在未能估计到时间内，心搏突然停止。心功能降低、心律紊乱、冠脉供血不足和心输出量下降是其四项主要的病理基础。,二、心脏骤停的原因,脑循环中断后的后果,10S 脑氧储备耗尽20-30S 脑电活动消失4min 脑内葡萄糖耗尽，糖无 氧代谢停止5min 脑内ATP耗竭，能量代 谢完全停止,重要脏器缺氧的耐受能力,大脑 4-6min小脑 10-15min延髓 20-25min交感神经节 45-60min心肌细胞 30min肾小管细胞 30min肝细胞 1-2h,临床表现 1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐、大小便失禁 2.大动脉搏动消失，脉搏摸不到，心音消失 3.呼吸断续、呈叹息样，后即停止 4.瞳孔散大，对光反应消失 5.面色苍白兼有青紫,瞳孔散大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。,心脏停搏心电图表现为四种类型,心跳骤停的类型,以心室纤颤最为多见,心室纤颤 (ventricular fibrillation) 心脏停顿 (ventricular standstill) 机电分离 (electro-mechanical dissosiation)无脉性室速,心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形,心室纤颤,心搏停止（asystole）,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离electromechanical dissociation, EMD,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,无脉性室性心动过速,CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(Basic Life Support，BLS),后期复苏(Advanced Life Support，ALS),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院 & ICU急救,Airway气道,Breathing人工呼吸,circulation,Defibrillation除颤,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,Circulation循环,fibrillation treatment,BLS,ACLS,PLS,三个复苏阶段的主要内容,BLS的主要任务,Airway：保持呼吸道通畅,Breathing：进行有效人工呼吸,Circulation：建立有效的人工循环,Defibrillation 及早进行除颤,“生存链”的4个重要环节 （Chain of Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务系(EMS)；尽早进行CPR；尽早以除颤器除颤；尽早进行高级生命支持。,临床和流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,基本生命支持具体步骤（BLS）,一、现场 环境 是否 安全,二、判断意识,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如无反应，则确定为意识丧失,轻拍重喊,三、立即呼救 对无意识、无呼吸或无正常呼吸 （如仅有叹气样呼吸）,第一目击者马上开始CPR 启动紧急救援系统寻求他人帮忙，拨打急救电话(120、110、122),来人呐！救命啊！,四 、判断循环,方法: 触摸颈动脉搏动位置：喉结旁两横指胸锁乳突肌内侧,五、Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,胸外心脏按压,六、Airway：开放气道、保持呼吸道通畅,呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）,呼吸道梗阻,仰头举颏,托下颌,1,2,3,徒手维持气道通畅三步曲：头后仰前移并托起下颌3. 开口,七、Breathing：进行有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心输出量下降。注意防止出现返流和误吸。,呼吸面罩气囊,七、Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,胸外心脏按压,定位3：一手掌根部紧靠手指放在按压区,定位2：胸骨与剑突交界处向上二横指,定位1：沿肋弓向中间滑移,定位4：掌根重叠 ,十指相扣抬起不接触胸壁进行按压,胸外心脏按压,深度：不少于5cm频率：超过100次/min,按压、松弛时间比为1:1按压/通气=30：2,按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量往下压（杠杆原理）,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上，复苏率接近零。,八、Defibrillation：电除颤,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA （指南2005）将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,未进行CPR,延迟除颤,早期CPR，延迟除颤,早期CPR，早期除颤,早期CPR，早期除颤，早期CPCR,存活率,自动体外除颤仪,功能：自动分析心律 有双功能电极片有声音与图形提示自动除颤,抢救的有效指标,大动脉可扪及波动收缩压大于或等于80mmHg出现自主呼吸或呻吟皮肤、粘膜色泽转为红润瞳孔由大变小,徒手心肺复苏终止的条件,伤病员已经恢复自主呼吸和心跳有120专业医务人员接替抢救医务人员确定被救者死亡且抢救时间超过30分钟,ALS的主要任务,Airway 建立人工气道Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的 机械通气Circulation 建立有效的人工循环Drugs 使用有效的药物,Airway建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,口咽通气道,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,插管喉镜,口咽通气道,插管喉镜,简易呼吸器,气管内插管,Breathing以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,药物治疗：防治心律失常(arrhythmia)纠正酸碱失衡和电解质紊乱补充体液,常用药物,复苏药物进展,大剂量肾上腺素(0.10.2mg/kg)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加，但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良。血管加压素(vasopression)：器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。碳酸氢钠不作为抢救一线药物。钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处。, NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率； 使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取； HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒； 导致pH增高，低钾，引起严重心律失常； 使血浆成高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿； 使同时输入的儿茶酚胺灭活。, 心跳停止时间超过10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾； 孕妇心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3