应急演练方案的制定与组织实施

应急演练方案的制定与组织实施,市安监协会 高级工程师 劳惠兴,内 容 提 要,一、基本概念 二、开展应急救援工作的必要性 三、应急救援预案的内容 四、应急救援预案的制定和管理 五、应急演练方案的制定与组织实施,建筑,从事故现场照片看应急救援预案重要性,工业,生产经营单位安全生产事故应急救援预案,国家安全生产应急救援预案体系的重要组 成部分 应急管理是一项系统工程（组织体系、管理模 式、风险大小、生产规模不完全一样）,应急救援预案编制，解决目前生产经营单位应急预案要素不全操作性不强体系不完善与相关应急预案不衔接,应急预案体系的构成： 1、综合应急预案 2、专项应急预案 3、现场处置方案,应急响应分级： 1、一级响应： 2、二级响应： 3、三级响应：,1、应急救援 指在发生事故时,采取的消除、减少事故危害 和防止事故恶化,最大限度降低事故损失的措施。,一、基本概念,2、重大危险源 指长期地或临时地生产、搬运、使用或者 储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超 过临界量的单元(包括场所和设施)。,3、危险目标 指因危险性质、数量可能引起事故的危险源 所在的场所或设施。,4、预案 指根据预测危险源、危险目标可能发生事 故的类别、危害程度,而制定的事故应急救援方 案。要充分考虑现有物质、人员及危险源的具 体条件,能及时、有效地统筹指导事故应急救援 行动。,5、事故应急救援预案 是在事故发生前制定的、通过事前计划和应急措施,在 事故发生后,充分利用一切可以利用的力量和资源,迅速控制 事故发展,保护现场工作人员以及场外人员,将事故对人的伤 害、财产和环境的破坏降低到最低程度。 救援工作是事故应急救援的核心,成功的救援行动可以 大量减少人员伤亡和财产损失.然而成功的救援行动离不开 充分而又严密的应急救援准备工作,所以事故应急救援的关 键是应急救援的准备工作。,建立起有效的应急救援体系，能够在 事故发生的初期阶段，采取积极有效的救 援措施，防止事故扩大，避免事故蔓延， 减少人员伤亡和财产损失。,二、开展应急救援工作的必要性,三、应急救援预案的内容 （主要十七个要素）,1 、企业基本情况 主要包括:单位的地址、经济性质、从业人员、隶 属关系、主要产品、产量等内容,周边区域的单位、社 区、重要的基础设施、道路等情况.如果是危险化学品 生产经营单位,还应包括危险化学品运输单位运输车辆 情况及主要的运输产品、运量、运地、行车路线等内容.,2 、危险目标及其危险特性、对周围的影响 根据相关危险目标进行分析 根据确定的危险目标,明确其危险特性及 对周边的影响.,3 、危险目标周围可利用的安全、消防、个体防护的设备 、器材及其分布,4 、应急救援组织机构、组成人员和职责划分 组织机构设置 组成人员 主要职责,例: 本公司成立事故应急救援指挥部,由 、组成,由总经理任总指挥,负责安全工作的副总经理任副总指挥,负责全公司事故应急救援工作的组织和指挥。 在安全部设立应急救援办公室,负责日常的工作。 指挥部的职责是: 应急救援专业队伍的组成和职责是:,5 、报警、通讯联络方式 24小时有效的报警装置 24小时有效的内部、外部通讯联络手段,例: 公司设立统一的应急报警电话: 一旦发现紧急情况,要立即使用所有通讯手段通知调度室,必要时指挥部向全公司发布救援指令;同时及时向上级有关部门通报事故情况。 社会救援报警电话: 火警: 急救: 中毒控制中心: 化学应急救援抢救中心: 市政府值班室: 市公安局: 市安全生产监督管理局: 区安全生产监督管理局: 街道办事处: 医院: 附近单位联系电话:,6 、事故发生后应采取的处理措施 保证措施 事故处理原则 事故处理措施,例: 保证措施:正确处理应急救援与预防为主的关系. 处理原则: 胸有成足 镇定指挥 忙而不乱 紧张有序 救人为先 确保安全 保护现场 协助调查 处理措施:根据不同的事故类型,采取不同的救援 措施和报警,7 、人员紧急疏散、 撤离 依据对可能发生事故场所、设施及周围情况的分析 结果,确定以下内容: 事故现场人员清点,撤离的方式、 方法 非事故现场人员紧急疏散的方式、 方法 抢救人员在撤离前、 撤离后的报告 周边区域的单位、 社区人员疏散的方式、 方法,8 、危险区的隔离 依据可能发生的事故类别、危害程度级别，确定以 下内容: 危险区的设定 事故现场隔离区的划定方式、 方法 事故现场隔离方法 事故现场周边区域的道路隔离或交通疏导办法,9 、检测、抢险、救援及控制措施 依据国家有关标准和现有资源的评估结果，确定以下内容: 检测的方式、方法及检测人员防护、监护措施 抢险、救援方式、方法及人员的防护、监护措施 现场实时检测及异常情况下抢险人员的撤离条件、 方法 应急救援队伍的调度 控制事故扩大的措施 事故可能扩大后的应急措施,10 、受伤人员现场救护、救治与医院救治 依据事故分类、分级,附近疾病控制与医疗救治机构的设置和处 理能力,制订具有可操作性的处置方案,应包括以下内容: 接触人群检伤分类方案及执行人员 依据检伤结果对患者进行分类现场紧急抢救方案 接触者医学观察方案 患者转运及转运中的救治方案 患者治疗方案 入院前和医院救治机构确定及处置方案 信息 、药物、器材储备信息,11 、现场保护与现场洗消 事故现场的保护措施 明确事故现场洗消工作的负责人和专业队伍,12 、应急救援保障 内部保障 外部救援,13 、预案分级响应条件 根据事故的类别、危害程度的级别和从业人员的评 估结果，可能发生的事故现场情况分析结果，设定预案 的启动条件.,14、事故应急救援终止程序 确定事故应急救援工作结束 通知本单位相关部门、周边社区及人员事故危险已解除,15、应急培训计划 班组级培训计划 车间级培训计划 公司级培训计划 社区或周边人员应急响应知识的宣传,16、演练计划 演练准备 演练范围与频次 演练组织,17、附件 组织机构名称 值班联系电话 组织应急救援有关人员联系电话 外部救援单位联系电话 本单位平面布置图 周边区域的单位、社区、重要基础设施分布图及有关联系方式, 供水、供电单位的联系方式 保障制度,四、应急救援预案的制定和管理 （9个方面）,1、制定原则 在预防为主的前提下,贯彻统一指挥、单位自救与社会救援相结合的原则,2、制定要求 科学性 实用性 可操作性 权威性,3、注意事项 不能违反国家的法律法规,不能损害周边利益 要考虑多种危险源同时发生的可能性 非正常情况操作的运行程序 及时修改完善,4、制定的准备 成立编制小组,指定编制小组负责人 制定编制计划 收集资料 危险辨识与风险评价 应急资源与能力评估,5、预案的制定 合理组织 章节衔接 内容一致 格式规范,6、预案的实施 广泛宣传应急救援预案,使全体员工了解应急救援预案的 有关内容. 认真开展培训工作. 定期开展检查。,7、预案的演练 定期组织应急救援演练工作，发现预案存在的问题和不足,提高应急救援人员的实际救援能力. 重点检查组织指挥和协同配合能力,发现准备工作的不足,及时改进,提高实战水平。,8、修订与更新 下列情况发生变化，应进行修订和更新: 危险源的数量、种类发生了变化，可能的事故 种类发生变化; 演练过程发现的问题; 组织机构或人员发生变化; 救援技术的改进.,五、应急演练方案的制定与组织实施,1、指导思想和目的 检验本单位应急救援预案的可行性和可操作性,提高本单位应急救援队伍应急救援的实战能力与水平,不断提高本单位应急救援工作的整体水平，做到招之即来,来之能战,战之能胜,保障人民群众的生命和财产的安全。,2、演练的时间 地点 参加单位 时间:要考虑本单位生产经营情况,天气情况,外部条件。 地点:一般在本单位内部，重大的涉及到周边地区。 参加人员:本单位人员,有关领导,专家,专业部门人员.,3、事故设定 根据本单位的具体情况，危险源的危险特征,对本单位及周边地区影响较大的,可能发生的事故为假想事故。 假想事故发生的时间、地点、类型、特征、人员伤亡情况、对周边环境可能的影响等事故程度的描叙。,4、演练程序及分工 报警 启动 救援 结束 要贯彻安全第一,以人为本的精神, 人的生命最宝贵，首先要救人.,5、演练指挥救援体系及职责 总指挥:厂长(总经理) 副总指挥:主管安全的副厂长(副总经理) 成员:安全主任、 生产部门负责人等 救援小组:与应急救援预案的一致 职责:应该与救援预案的统一和一致。,主 要 职 责 组织制订事故应急救援预案； 负责人员、资源配置、应急队伍的调动； 确定现场指挥人员； 协调事故现场有关工作； 批准本预案的启动与终止； 事故状态下各级人员的职责； 事故信息的上报工作； 接受政府的指令和调动； 组织应急预案的演练； 负责保护事故现场及相关数据。,6、相关要求 准备模拟现场,做好物质准备; 思想高度重视,确保万无一失; 事前充分协调,明确各自职责; 熟悉演练安排,明白演练任务; 服从统一指挥,保证安全演练; 协调各方人员,准时参加演练; 做好宣传工作,消除市民恐慌; 做好演练记录,及时修改完善。,总 结 1、应急救援是指在发生事故时,采取的消除、减少事故危害和防止事故恶化,最大限度降低事故损失的措施。 2、预案指根据预测危险源、危险目标可能发生事故的类别、危害程度,而制定的事故应急救援方案。 3、救援工作是事故应急救援的重要工作，成功的救援行动可以大量减少人员伤亡和财产损失。,4、造成安全生产事故的主要原因中，其中有一点是：应急救援体系建设跟不上形势发展的需要。 5、高度重视和切实抓好企业应急救援工作，是贯彻落实科学发展观的必然要求；是维护广大职工根本利益的必然要求；也是构建社会主义和谐社会的必然要求。,6、成功的救援行动离不开充分而又严密的应急救援准备工作,所以事故应急救援的关键是应急救援的准备工作。 7、建立起有效的应急救援体系，能够在事故发生的初期阶段，采取积极有效的救援措施，防止事故扩大，避免事故蔓延，减少人员伤亡和财产损失。,8、在预防为主的前提下,贯彻统一指挥、单位自救与社会救援相结合的原则。 9、应急救援预案评审通过后，由企业的最高管理者签署发布，并报当地安全生产监督管理部门备案。 10、企业要广泛宣传应急救援预案，使全体员工了解应急救援预案的有关内容。,11、事故发生后的处理原则 A、胸有成足，镇定指挥； B、忙而不乱，紧张有序； C、救人为先，确保安全； D、保护现场，协助调查。,12、如何制定和管理本单位的事故应急救援预案？ A、成立编制小组，指定负责人； B、收集相关资料，开展危险评估，编制预案； C、对预案进行评审，通过后发布，并报上级备案； D、宣传预案，开展培训，检查各项措施落实情况； E、组织演练，修改预案，提高实战水平； F、及时修订和更新预案。,13、应急演练的时间 地点 参加单位 时间:要考虑本单位生产经营情况,天气情况,外部条件。 地点:一般在本单位内部，重大的涉及到周边地区。 参加人员:本单位人员,有关领导,专家,专业部门人员.,14、典型事故案例分析,一 、政府对广州水泥厂拆除工程“10.05”较大死亡事故调查报告批复,一、*（私人包工头）。无任何资质证书，违反建筑拆除工程安全技术规范第4.4.1条规定，在无安全专项施工方案的情况下，指使施工人员使用静力破碎拆除建筑物，冒险对四号窖窑尾电除尘构筑物进行整体拆除，对本起事故的发生负有直接责任。根据中华人民共和国刑法第134条的规定，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，鉴于此人在事故中死亡，故不再追究其刑事责任。,二、 * （私人包工头）。无任何资质，违反建设工程安全生产管理条例第20条和建筑拆除工程安全技术规范第1.0.4条的规定，组织施工过程中，违反建筑拆除工程安全技术规范第4.4.1条规定，指使施工人员采用静力破碎方法冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。事故发生后，其本人逃匿。根据中华人民共和国刑法第134条的规定，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，由司法机关尽快追捕归案，依法追究刑事责任。,三、 * （现场主要负责人）。其未经任何培训，担任施工队的主要负责人，负责施工组织、工程安排以及班组安全教育和任钩机班长。与*非法签订分包合同广水静力爆破拆除工程合同；在没有制定安全专项措施方案的情况下，违规指挥静力破碎施工冒险作业，导致发生坍塌事故，对本起事故的发生负有直接责任。根据中华人民共和国刑法第134条的规定，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，移交司法机关依法追究刑事责任。,四、广州市*公司。作为施工单位，其无视建设工程安全生产管理条例第20条和广州市建筑条例第六条的规定，超越资质证书规定的范围承包广水拆除工程；违反了中华人民共和国安全生产法第41条规定，将广水拆除工程违法分包给无资质的个体施工队* 。未能认真落实施工安全责任，项目安全生产管理架构不健全，公司派出的原项目负责人及安全主管*在8月份辞职后，未指派新的项目负责人和安全主管；违反建设工程安全生产管理条例第27条的规定，在拆除四号窖窑尾电除尘构筑物前，未编制专门的安全施工作业方案，未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未按原宏大爆破公司制定的施工组织方案进行施工，违规组织实施静力破碎方法拆除建筑物；也没指派专职安全管理人员进行拆除作业现场的检查监督，任由*等人违章冒险施工，对本起事故的发生负有主要责任。,根据生产安全事故报告和调查处理条例第37条的规定，由荔湾区安全生产监督管理局给予其48万元的罚款。根据中华人民共和国安全生产法第68条的规定，由荔湾区安全生产监督管理局对其违法分包行为，给予没收非法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下罚款。根据广州市建筑条例第46条第（二）项的规定，由荔湾区建设和市政局对其超越资质范围承接工程的违法行为给予没收违法所得，并处9万元的罚款，按法定程序提请发证机关降低其资质等级一级。根据建筑施工企业安全生产许可证管理规定（建设部令第128号）第22条的规定，由荔湾区建设和市政局按法定程序提请发证机关暂扣其安全生产许可证3个月。,接上页,五、 * （白云*总经理、法定代表人）。作为单位主要负责人，其未履行安全生产管理职责，同意无资质的包工头*违法承包广水拆除工程，未能定期督促和检查本拆除工程的安全施工情况，致使施工现场安全管理机构不到位、管理混乱，未能及时组织消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。根据建设工程安全生产管理条例第66条的规定，由荔湾区建设和市政局对其处20万元的罚款。,六、 * （白云*副总经理）。作为公司分管安全生产的负责人和安全生产直接责任人，其未能认真履行安全生产管理职责，9月5日广水拆除工程重新开工后，没有组织进行施工现场的安全检查，对静力破碎拆除施工存在重大事故隐患的施工行为，没有采取有效措施予以制止，对本起事故的发生负有一定的管理责任，由荔湾区建设和市政局责成其所在单位参照安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定第12条的规定，给予撤职处分。,七、 * （白云*派驻广水拆除工程项目负责人）。作为施工项目负责人，其未依法履行安全生产管理职责，违反建筑拆除工程安全技术规范第4.4.1条规定，违规制定静力破碎施工方案并组织施工；8月份未经批准自行辞职，擅自离开工作岗位，造成工程负责人缺位，致使施工现场安全管理失控，对本起事故的发生负有一定的管理责任。由荔湾区建设和市政局提请广州市建设委员会给予其不良纪录。,八、广东*有限公司。作为施工承(分)包单位，其违反安全生产法第41条和建筑业企业资质管理规定（建设部令第159号）第六条的规定，违法将大部分建（构）筑物分包给不具备“爆破与拆除工程专业承包资质”的白云* ；分包工程后不落实施工安全责任，以包代管，错误地认可和批准使用静力破碎法施工方案，致使拆除作业人员在无专项安全施工方案的情况下，擅自违规冒险作业，对本起事故的发生负有重要的管理责任。根据安全生产法第86条的规定，由荔湾区安全生产监督管理局对违法分包行为给予没收非法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下罚款。,九、 * （*爆破公司广州水泥厂拆除工程项目副经理）。作为施工项目的副经理、实际负责人，其不落实安全生产责任制度，未能按原经过专家审查论证的宏大爆破公司的施工组织方案组织施工，并且参与了白云*静力破碎拆除方法的试验；未报经公司批准，违规批准采用静力破碎法施工方案，对四号窖窑尾电除尘构筑物的拆除无组织制定专项施工方案，并在10月4、5日的拆除施工中没到场监督检查，对本起事故的发生负有管理责任。根据建设工程安全生产管理条例66条的规定，由荔湾区建设和市政局给予其8万元的罚款。,十、广州*咨询监理有限公司。作为拆除工程监理方，其违反建设工程安全生产管理条例第14条的规定，在实施监理过程中未能认真履行安全责任，对*爆破公司违法分包行为未尽审查职责；工程在未备案的情况下监理已签发开工报告；在关键部位或关键工序作业过程中，只是对爆破工程进行了旁站监理，其它人工、机械拆除工程中危险、关键部位或关键工序均无进行旁站监理；不按照工程建设强制性标准建筑拆除工程安全技术规范实施监理，特别是对在10月4日、5日连续二天的违规施工居然无人知晓；对静力破碎拆除施工存在的重大事故隐患的施工行为，没有责令整改和停工，致使施工现场管理失控，对本起事故的发生负有管理责任，根据建设工程安全生产管理条例第57条规定，由荔湾区建设和市政局按法定程序提请发证机关给予降低其资质等级一级。,十一、 * （*监理公司总监）。作为广水拆除工程监理单位的项目总监，其对施工现场安全检查监督不力，未依照法律法规和建设工程强制性标准实施监理，在工程未备案情况下签发开工报告；对违法分包行为给予批准；违规批准静力破碎拆除建筑物；对人工、机械拆除工程中危险、关键部位或关键工序均无指派人员进行旁站监理；虽然在10月4日下午，向*提出使用爆破拆除法拆除四号窑窖尾电收尘构筑物的建议，但10月4日、5日对四号窑窑尾电收尘构筑物的违规施工行为未能及时发现和责令其停工，施工监理不到位，工作失职，对本起事故的发生负有管理责任。根据建设工程安全生产管理条例第58条的规定，由荔湾区建设和市政局按法定程序提请发证机关吊销其执业资格证书，五年内不予注册。,十二、广州*企业集团有限公司。作为设备拆除工程的施工单位，其违反建筑施工企业安全生产许可证管理规定第二条的规定,未依法取得“安全生产许可证”，在广水拆除工程中承接设备拆除工程，擅自从事建筑施工活动。根据建筑施工企业安全生产许可证管理规定第24条规定,由荔湾区建设和市政局给予其没收违法所得，并处30万元的罚款。,十三、广州*机电设备工程公司。作为设备拆除工程的施工单位，其违反建筑施工企业安全生产许可证管理规定第二条的规定,未依法取得“安全生产许可证”，在广水拆除工程中承接设备拆除工程，擅自从事建筑施工活动。根据建筑施工企业安全生产许可证管理规定第24条规定,由荔湾区建设和市政局给予其没收违法所得，并处30万元的罚款。,十四、广州*股份有限公司。作为广水拆除工程的业主单位,在实施拆除过程中违反了建设工程安全生产管理条例第11条的规定，未在拆除工程施工15日前,将拆除工程有关资料报送建设部门备案并签发了工程开工令。根据建设工程安全生产管理条例第54条的规定,由荔湾区建设和市政局对其给予警告,并责令其向广州市安全生产委员会做出书面深刻检讨。,这起较大生产安全事故，造成较大的人员伤亡和财产损失，在社会上造成了不良影响，事故的发生一方面反映出拆除工程施工单位无视国家法令，违规冒险作业，施工现场安全管理混乱，安全生产主体责任不落实；另一方面也暴露了有关部门在拆除工程安全生产监督方面存在薄弱环节。为了吸取教训，防止同类事故的再次发生，各级政府、有关部门和建设单位，要从项目发包的源头入手，严格把好建筑市场准入关，建设、城管部门及各工程监督机构要加大监督检查力度，坚决制止拆除工程项目被肢解或层层分包的违法行为。事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施；有关部门应当依法处理事故责任单位和有关责任人员（处理过程中如遇到问题应及时上报市政府）,二 、广州市珠江黄埔大桥“6.13”事故,一、事故发生时间：2007年6月13日上午11时20分二、事故地点：广州市黄埔区广州珠江黄埔大桥S06标段R8-R7墩工地三、事故类别：坍塌四、事故原因：模板支架超载，使支架托梁木枋折断，引发支架严重不均匀受力，致使钢管矩阵支架立杆压杆屈曲失稳，造成支架预压区瞬间大面积坍塌其中直接原因：模板支架超载五、事故性质：责任事故六、事故严重级别：一般事故,九、伤亡人员情况：死亡2人、重伤1人、轻伤1人,十、 本次事故损失工作日总数：16090日十一、本次事故经济损失：173万元 其中直接经济损失：83万元十二、事故详细经过：,2007年6月6日，北京城建集团和西安方舟监理公司进行支架搭设验收检查，监理单位有关负责人在检查记录表上签署了“抽检结果，符合要求”的监理意见。当日，监理单位以工程申报（审批）表监表261号批复东二环S06标项目经理部呈报的广州珠江黄埔大桥S06合同段预压试验检测实施方案。在预压试验检测实施方案施工方案的审批过程中，由于北京城建集团和西安方舟监理公司的失误，没有考虑雨季施工的特点在箱梁底模设置泄水孔，连日天雨致使预压区堆压砂包浸泡积水，导致实际预压重量超载。2007年6月7日至12日，预压堆载施工期间，预压区多次出现浸泡积水现象。施工人员检查发现时，仅口头指令作业工人将积水排掉；6月13日上午监理人员因下雨，未上桥面检查，仅在桥底转了几圈。上述预压施工方案的失误和施工人员没有按规程和方案施工、管理人员错误的评价结果和审批及监控的不到位，给事故的发生埋下了隐患。,（二）事故经过2007年6月13日7时左右，北京城建集团施工员鲁礼祥组织作业人员到第一联7-8墩进行搬运砂包工作。当时现场有施工人员共计15人（其中：搬运砂包作业人员14人，汽车吊机司机1人）。当日上午7时至9时，14名作业人员在施工现场进行装砂袋子工作，上午9时左右，北京城建集团开始使用汽车起重机将地面砂袋吊运至箱梁预压桥面，当时，桥上有5名作业人员配合卸运砂袋，桥下4人将已装好的砂袋搬运至吊板，另外5人继续装砂袋子施工。事故发生前，预压区共堆放砂袋25590袋，是该预压跨箱梁设计预压总荷载876t的115.47%。,中午11时20分，施工人员正在进行预压砂袋搬放时，突然发生支架瞬间整体坍塌，整个过程只持续了几秒钟，桥上的施工人员连同支架、砂包、模板等一起坠落。事故发生后，工地施工人员立即向S06标项目经理部、西安方舟监理公司以及有关上级部门报告，同时报了110和120等。黄埔区政府有关部门和负责人在接到事故报告后迅速赶到事故现场，立即组织事故救援，尽快将受伤人员送往当地医院进行抢救治疗，及时做好事故处理和善后工作。经对现场施工人员进行清查，证实谭正长和张小锋2人已当场死亡，周裕标受重伤（腰部），周玉国受轻伤（脚踝）。,十三、事故原因分析：根据生产安全事故报告和调查处理条例和事故处理“四不放过”原则的有关规定，黄埔区“6.13”事故调查组对本次事故原因分析如下：（一）事故分析1、 受伤部位：颅脑 骨折2、 受伤性质：多处伤害3、 起因物：模板支架预压箱梁作业面4、 致害物：砂袋、模板支架5、 伤害方式：坍塌6、 不安全状态：模板支架超载7、 不安全行为：没有严格按规程和方案施工,（二）原因分析1、直接原因 模板支架超载，大楞木枋折断，导致模板支架局部应力集中，是模板支架坍塌的直接原因。（1）经核算，事故发生时，预压堆载总重量达1011.3t，分别为箱梁部位混凝土设计总重量730t的138.5%和预压方案确定的箱梁部位堆载总重量876t的115.4。（2）事故发生时，大楞木枋的几何尺寸均未达方案要求，大楞木枋承载的抗弯强度和抗剪强度分别超过其容许值的43.8和61.1，导致大楞木枋折断，引起模板支架严重不均匀受力和局部应力集中，导致模板支架突发性整体坍塌。,2、间接原因（1）施工方案没有及时针对雨季施工的特点，制定预压过程的有效安全保证措施，未设置排水措施；预压施工方案没有明确规定箱梁底板部位砂包堆载的分布情况。（2）支架搭设没有严格按照建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001，2002年版）的要求进行搭设，没有布置水平剪刀撑；没有扣件扭紧力矩的检测要求；没有剪刀撑与立杆杆件的节点连接要求和杆件接头错开的具体要求等。,（3）北京城建集团对施工现场管理缺乏有效监管。没有对事故发生段进行严格的安全管理和质量控制，特别对预压荷载和支架施工质量控制不到位，未能及时发现和整改模板支架系统存在的安全质量隐患。（4）西安方舟监理公司没有严格审核施工单位制定的施工方案,未发现施工方案存在的漏洞，对施工现场质量和安全生产工作监管不到位。（5）北京城建集团、西安方舟监理公司对没有严格按照有关规范对脚手架进行验收，致使水平方向剪刀撑，扫地杆与地面间距、中区立杆步距等不合格，导致模板支架体系整体承载能力和稳定性降低。,3、主要原因北京城建集团和西安方舟监理公司未能严格履行建设工程安全生产职责，没有对施工现场实施有效安全监管，未能及时发现和整改模板支架系统存在的安全隐患，致使模板支架超载，大楞木枋折断，导致模板支架局部应力集中，是预压试验箱梁支架瞬时失稳坍塌的主要原因。十四、预防事故重复发生的措施（一）成立由黄埔区安监局局长为组长，区安监局、区公安分局、区总工会、区建设和市政局、区监察局、穗东街道办事处等单位组成的黄埔区“6.13”事故调查组，按生产安全事故报告和调查处理条例和事故处理“四不放过”的原则开展事故调查和处理工作，并责成事故单位配合做好事故调查和事故善后处理工作。,（二）北京城建集团和广州市固稳脚手架工程有限公司要进一步落实各项管理制度，落实各级安全责任人及责任。全面开展安全检查工作，排查安全隐患并进行整改。、重新修订现浇箱梁预压施工方案。建立和完善设计、审查、验收、审批制度，落实各级人员的岗位安全生产责任制，严格把好设计、审查、验收、审批关口，按照广东省建设工程高支撑模板系统施工安全管理办法认真修订审核现浇箱梁支撑系统方案及计算书。认真执行国家有关技术规范和标准，严格按照经法定程序审批的施工方案组织施工，采取有效措施，确保施工安全。,2、举一反三，落实安全隐患整改。组织专业队伍，对东二环沿线其他工地开展安全检查，认真排查事故隐患，重点对未施工但已搭设的支架进行全面检查，对存在的安全隐患做好红线标记并立即整改，对现有支架系统提出进一步加固方案，并按加固方案进行加固处理。3、依法加强对各级管理人员、安全专业人员和其他从业人员的安全培训教育工作，不断提高他们的安全素质。要落实安全技术交底，做到现场作业人员对规范、标准要求不熟悉的不施工，对有关工艺要求没有掌握的不施工，对有关技术要求不清楚的不施工，确保现场施工标准化、规范化。,（三）西安方舟监理公司要严格执行国家的法律法规，落实监理人员安全生产岗位责任制，按施工方案要求认真履行职责，加强对施工现场的安全和质量监督检查，及时纠正施工单位的不安全行为，并严格把好安全施工组织设计和施工方案的审查验收关。（四）广州珠江黄埔大桥建设有限公司与西安方舟监理公司要定期组织施工单位召开安全生产工作会议，研究和解决施工过程中的重大安全生问题，督促施工单位保证安全生产投入的有效实施，督促施工单位严格按照国家有关建筑工程安全规范和标准进行施工，及时消除事故隐患，确保安全生产。,十五、事故责任分析和对责任人的处理意见本次事故酿成了血的教训，造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响，为吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生，根据事故原因调查及技术鉴定报告，按照生产安全事故报告和调查处理条例和事故处理“四不放过”的原则，对东二环S06标坍塌死亡2人、重伤1人、轻伤1人事故的有关责任单位和责任人建议作出处理意见如下：,（1）鲁礼祥是北京城建集团东二环S06标的现场施工员，没有履行本岗位职责，在施工过程中没有督促施工人员严格按施工方案和技术标准施工，疏于对堆压荷载的有效动态管理，工作中存在严重失职行为，对造成事故的发生负主要现场监督不力的责任。由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条的规定，给予其开除处分。（2）田智深是北京城建集团东二环S06标的专职安全员，没有履行本岗位职责，违反安全生产责任制和国家有关规定，对S06标日常施工中的动态管理、安全状况检查，安全教育交底，执行不力，疏于监管，工作中存在严重失职行为，对事故的发生负有严重失职的主要责任。由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条的规定，给予其开除处分。,（3）童小银是北京城建集团东二环S06标的施工部部长，没有认真履行国家有关安全法律法规规定的安全职责，作为施工方案的编制人，在方案制定时没有及时针对雨季施工的特点，制定预压过程的有效安全保证措施，未设置排水措施；没有严格按建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001，2002年版）的要求编制, 对支架搭设的构造要求、技术标准和质量控制措施不明确；没有明确规定箱梁底板部位砂包堆载的分布情况。工作中存在严重失职行为，对事故的发生负有主要的责任。由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条的规定，给予其开除处分。（4）刘耕耘是北京城建集团东二环S06标项目总工程师、技术负责人。在S06标施工过程中，其在施工技术管理工作中存在失职失察行为，应对事故的发生负有一定的管理责任，由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其记大过的处分和一次性的罚款。,（5）杨鹏飞是北京城建集团东二环S06标项目部的项目副经理，是该项目安全生产直接责任人。在施工方案的审批过程中存在失误，没有按相关法律规范要求对方案进行审核，对事故的发生负有直接的领导责任。由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其撤职处分和一次性的罚款。,（6）张守臣是北京城建集团东二环S06标的项目经理，是该项目安全生产第一责任人。根据建设工程项目管理试行办法（建市2004200号）第十条关于“工程项目管理实行项目经理责任制”的规定，张守臣作为项目负责人应对工程项目的安全生产工作全面负责。在本次事故中，张守臣未能认真履行项目经理的安全生产管理职责，没有落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，没有根据工程的特点组织制定完善的安全施工措施，在审批有关安全、技术质量文件时，存在失职失察行为，应对事故的发生负有主要的领导责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定，给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。由建设主管部门根据建设工程安全生产管理条例第五十八条的规定，给予其“吊销执业资格证书，5年内不予注册”的行政处罚。,（7）油新华是北京城建集团驻广州分公司负责人。根据安全生产法第十七条的规定，生产经营单位的主要负责人应对单位的安全生产工作负责，应督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在本次事故中，油新华未能认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，没有落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，没能认真督促、检查东二环S06标的安全生产工作，存在失职失察行为，应对事故的发生负有一定的领导责任。由北京城建集团根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其警告的处分和一次性的罚款。,（8）徐波是西安方舟监理公司东二环S06标的现场监理，未严格依照法律、法规和工程建设强制性标准和施工监理实施细则进行实施监理；在签发有关安全、技术质量文件存在失职失察行为，在实施现场监理过程中对项目的安全生产和质量监督管理不力，未认真履行监理职责，对事故隐患和施工单位的违章操作行为没有及时制止，对事故的发生负有监管不力的主要责任。由建设主管部门根据建设工程安全生产管理条例第五十八条的规定，给予其责令停止执业6个月的处罚；由所在单位根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其留用察看1年的处分和一次性的罚款。,（9）阮兰州是西安方舟监理公司东二环S06标的现场监理工程师，未严格依照法律、法规和工程建设强制性标准和施工监理实施细则进行实施监理；在实施现场监理过程中对项目的安全生产和质量监督管理不力，未认真履行监理职责，对事故隐患和施工单位的违章操作行为没有及时制止，对事故的发生负有监管不力的主要管理责任。由建设主管部门根据建设工程安全生产管理条例第五十八条的规定，给予其责令停止执业6个月的处罚；由所在单位根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其记大过的处分和一次性的罚款。,（10）许彦峰是西安方舟监理公司东二环S06标项目总监，没有认真履行本岗位职责，没有严格要求监理人员依照法律、法规和工程建设强制性标准和施工监理实施细则进行实施监理；未能及时对施工方案实施过程中存在的安全隐患提出整改措施；没有及时制止施工单位的违章操作行为，对现场安全生产工作管理、督促、检查不到位，应对事故的发生负有监管不力主要的领导责任。由建设主管部门根据建设工程安全生产管理条例第五十八条的规定给予其责令停止执业6个月的处罚；由所在单位根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其记过处分和一次性的罚款。,（11）*是专业分包单位广州市固稳脚手架工程有限公司S06标架子班的班长，在班组搭建支架过程中，没有督促施工人员严格按照规范进行施工，没有及时发现和制止施工人员违章操作行为，存在工作、操作严重失误失职问题，对造成事故的发生负一定的责任。由所在单位根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条的规定，给予其开除处分。,（12） *是专业分包单位广州市固稳脚手架工程有限公司的法人代表。根据安全生产法第十七条的规定，生产经营单位的主要负责人应对单位的安全生产工作负责，应督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在搭建支架过程中，林良国未能认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，没能认真督促、检查按规范搭建支架，存在失职失察行为，应对事故的发生负有一定的责任。由所在单位根据企业职工奖惩条例第十一条、第十二条、第十六条的规定，给予其记大过的处分和一次性的罚款。,（13）北京城建集团有限责任公司作为该项目的总承包单位，未落实企业安全生产责任，未能严格履行建设工程安全生产职责。在方案制定时未根据周围环境及季节、气候的变化采取相应的安全施工措施；在施工实施过程中没有对施工现场实施有效安全监管，没有严格执行现行的建设施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ130-2001）（2002年版），未能及时发现和整改模板支架系统存在的安全隐患；滥用没经过安全教育培