危重患者监护技术修正

危重患者监护技术,急诊医学部 张扬,概 述,危重症监护的分类,PICU,MICU,CCU,SICU,ICU,EICU,监护仪,空气净化器,血透机,呼吸机,墙壁吸引,胃肠减压器,TPN,微泵,输液泵,Page 6,在ICU内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需要的监护项目，可以将ICU内的患者分：,一级监测,二级监测,三级监测,级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者,级监测：病重，支持治疗和监护项目累及一个器官者。,级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,ICU常见监测技术,体温监测对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。药物降温法物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等。,心肺复苏术后低温治疗时，要严密监测体温、循环、呼吸功能（患者可发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等），应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。,低温治疗时要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。因为皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压能力减低。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。,心电监护患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础。在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心电监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记录及储存心电图，出现异常时能自动报警 。ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护，导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能较为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态。,多功能心电监护仪,心电监测,心电图（EKG）是心脏电学活动的记录。对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。,心电监测,24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率60100次/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。注意心率是否和脉率相符。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。,常见心律失常,激动起源异常窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐室上性心律失常：房早、阵发性室上性心动过速、房颤、房扑室性心律失常：室早、室速、室颤、室扑 激动传导异常,血压（BP）监测,无创与有创血压监测收缩压：正常值90139mmHg舒张压：正常值6089mmHg脉压差：正常值3040mmHg(由每搏量和血容量决定),无创血压（NBP）监测,袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人1214cm，小儿应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异,有创血压（ABP）监测,将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。,有创血压（ABP）监测,ABP监测所需仪器设备动脉导管；带有开关的压力连接管；压力换能器；连续冲洗系统；电子监护仪器。,有创血压（ABP）监测,动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上。,ABP监测管理,换能器与患者腋中线第4肋间同水平；测压前应调定零点观察ABP测定值与波形变化每15-20min以肝素稀释液（500mlNS+100mg肝素配制）冲洗1次严格遵循无菌操作原则妥善固定，防脱出、扭曲及受压等密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象留置时间4872小时拔除后应包扎,ABP监测并发症,感染血栓形成、栓塞与肝素有关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。,中心静脉压监测,中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。,中心静脉压监测,置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成CVP测定的简易装置进行测量。,测压装置的连接,零点与患者右心房（腋中线）在同一水平,中心静脉压监测,CVP正常值是512cmH2OCVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP不能反映左心功能,三、呼吸系统功能监测内容,呼吸功能监测,一般项目 呼吸频率、节律、呼吸方式； 意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛；急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等）,脉搏氧饱和度（SpO2）监测,当体温35 、血压0.5-1ml/kg（表示肾灌注充分指标） 少尿：成人500ml/24h，儿童200ml/24h 无尿：尿量100ml/24h尿比重（1.0031.030）尿常规血肌酐清除率（正常值50-130微摩/升）。,五、其他器官系统功能监测,消化系统 症状与体征 （呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠鸣音） 胃粘膜pH值 胃内容物潜血试验 肝功能 胰酶 超声与CT 内窥镜内环境 血糖 电解质 微量元素 血气 血渗透压,血糖监测,空腹血糖正常值为3.96.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖11.1mmol/L为糖尿病空腹血糖6.17mmol/L为空腹血糖异常，餐后2h血糖在7.811.1mmol