支气管哮喘

第三节 支气管哮喘,讲师：杨永珍单位：齐鲁理工学院,内科护理学-呼吸系统疾病病人的护理,邓丽（筠）君,案例分析,患者李某，男，15岁，因咳嗽、喘息2d,氨茶碱治疗无效入院。查体：T38.5，R30次/分,P118次/分，端坐体外，张口呼吸，大汗淋漓，口唇发绀，叩诊肺部：过清音，呼气明显延长，听诊肺部有明显哮鸣音，心率整齐，未闻及杂音，腹部无异常发现，下肢不肿，既往有类似两次发作，口服氨茶碱可缓减，未引起注意，自发作以来，极度紧张，睡眠差，进食少，大便未解小便量少。 问题：该患者最可能的医疗诊断是什么?护理诊断/问题有哪些？哮喘缓减后年如何做健康指导？,主 要 内 容,概 述,流 行 病 学 特 点,病 因 与 发 病 机 制,护 理 评 估,护 理 目 标,常 用 护 理 诊 断 / 问 题,护 理 措 施,护理评价及健康指导,重 点 和 难 点,应用护理程序的方法对支气管哮喘病人实施整体护理。,难点,支气管哮喘的护理诊断/问题和护理措施。,概 述,支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病哮喘特征：慢性炎症导致气道高反应性和可逆性气流受限,流行病学特点,哮喘是全球性疾病，全球约1.6亿患者。我国患病率约为1%4%，且呈逐年上升趋势。,发达国家高于发展中国家城市高于农村儿童高于青壮年成人男女患病率相近约40%病人有家族史,病因及发病机制,家族聚集性亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近、病情越严重，亲属患病率越高。,吸入性变应原：尘瞒、花粉、真菌等感染：细菌病毒原虫寄生虫等致敏食物 ：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等药物：普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等其他：气候改变、运动、妊娠等,1.病因及诱因,2.发 病 机 制,环境因素,环境激发因子,临 床 表 现,1.症状:胸闷，咳嗽，呼吸困难典型：反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 2.体征：过清音，哮鸣音，严重者：心率增快，奇脉，发绀奇脉：指吸气时脉搏明显减弱，呼气时又出现或恢复原状的现象,3.并发症： 气胸，纵膈气肿，肺不张。长期反复者慢支，肺气肿，肺源性心脏病。,辅 助 检 查,肺功能检查 肺活量计- 通气功能检查 FEV1/FVC,胸部线检查 透亮度增高，合并感染-肺纹理增粗。,血气分析 呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,特异性变应原检测 等,痰液检查,诊 断 要 点,1.诊断标准（1）反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触理化因素，变应原，冷空气，运动等有关 （2) 呼气相为主哮鸣音，呼气时间延长 （3）自行缓减或治疗后缓减 (4) 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 （5）表现不典型者 如有：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜最高呼气流量（PEF）变异率大于等于20%。三中至少有一项者 诊断：符合前四或第四、五条者可以诊断为支气管哮喘。,支气管激发试验: 测气道的反应性。吸入激发剂如醋甲胆碱或组胺FEV1下降大于等于20%，为阳性 注意：此实验要求FEV1在70%以上支气管舒张试验：测气道的可逆改变，常用支气管舒张药：沙丁胺醇，较用药前增加20%，且绝对值增加200ml以上，为阳性。最高呼气流量（PEF）又称呼气流量峰值，是指用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时的瞬间流速。昼夜PEF变异率超过20% .,其他治疗,脱离变应原,药物治疗,免疫疗法,目前尚无特效治疗方法,控制症状，防止病情恶化,保持肺功能正常，维持病人正常活动能力,避免不良反应，防止不可逆气道阻塞,治疗措施,治 疗 要 点,第一步 脱离变应原 立即脱离变应原是防治哮喘最有效的方法第二步 药物治疗第三步 免疫疗法,药物治疗,2受体激动剂 控制哮喘首选药物 沙丁胺醇（万托林）定量气雾剂吸入（MDI）或雾化吸入。,茶碱类 氨茶碱具有平喘强心利尿。治疗哮喘有效药物，重症者常与激素合用。控释茶碱-夜间哮喘,抗胆碱药 溴化异丙托品（异丙托溴铵）有舒张支气管和抑制呼吸道痰液分泌 适用于夜间哮喘并痰多者,糖皮质激素（肾上腺皮质激素） 当前控制哮喘发作（炎症）最有效的药物，倍氯米松雾化吸入，无效可口服泼尼松45 mg/d,其他：色苷酸（二）钠 预防运动性和过敏哮喘最有效。,哮喘急救,适用于重度或危重度哮喘患者 （1）持续雾化吸入沙丁胺醇（ 2受体激动剂 ）合并抗胆碱药（异丙托溴铵) sig:500g +NS 2ml 雾化吸入 bid （2） 氨茶碱0.5 NS250-500 /iv.gtt (3) 地塞米松 规格5mg/支 5-10mg iv prn(必要时) 或肾上腺素 0.3 im (4) NS 100,ATP 40mg，coA 100g Vc3.0,VB6 0.2/iv.gtt (5) 氢化可的松100mg,NS 100ml/iv.gtt,如病情缓减 改为口服给药同时注意水电解质平衡，纠正酸碱平衡。如果还不缓减 气管插管 机械辅助通气收入ICU,护 理 评 估,一、健 康 史,询问患者有无接触变应原，室内空气流通情况,有无吸烟史，空气污染,有无进食鱼、虾、蟹、牛奶、蛋类等食物,有无服用普萘洛尔、阿司匹林等用药史,有无受凉、气候变化、剧烈运动、妊娠等诱发因素,有无哮喘家族史,护 理 评 估,二、身体状况,典型哮喘表现：反复发作性喘息，发作时双肺闻及广泛的哮呜音，以呼气相为主，呼气音延长（反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难）,重症哮喘：哮喘发作时，经治疗不缓解，持续24h以上称“哮喘持续状态”，又称重症哮喘寂静胸：重症哮喘发作时，不出现哮鸣音。,并发症：发作时并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作可致支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病等。,护 理 评 估,三、辅 助 检 查,肺功能检查 肺活量计- 通气功能检查 FEV1/FVC,胸部线检查 透亮度增高，合并感染-肺纹理增粗。,血气分析 呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,特异性变应原检测,痰液检查,护 理 评 估,四、心理-社会状况,哮喘发作时，伴濒死感导致焦虑、恐惧,哮喘缓解：缓减之后，患者担心哮喘的反复作从而产生焦虑、悲观的不良情绪。,低效性呼吸型态,1,2,气体交换受损,3,活动无耐力,常用护理诊断/问题（5点）,与支气管痉挛、阻力增加有关,与支气管痉挛、气道炎症阻力增加有关,缺氧,4,缺氧,焦虑/恐惧,哮喘发作时濒死感，反复发作者,潜在的并发症,5,自发性气胸，肺不张心力衰竭,病人呼吸困难能够缓解，能够进行有效呼吸，动脉血气分析维持在正常范围。病人能够有效咳嗽咳痰，保持气道通畅病人活动耐力增加，能从事自己喜欢的活动病人情绪稳定病人无并发症发生或发生后及时处理,护 理 目 标,护理措施 （一）、一般护理,1.环境与休息、体位,提供安静、舒适、温湿度适宜的环境保持室内清洁、空气流通病室不宣布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物发作时，协助病人采取舒适的半卧位或坐位,2.饮食护理,给予清淡、易消化、高蛋白、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物及刺激性食物忌食诱发哮喘发作的异体蛋白以及某些食物添加剂等戒酒戒烟若病人无心、肾功能不全，鼓励饮水20003000ml/d,3.口腔护理,协助并鼓励病人咳嗽后漱口，保持口腔清洁,（二）.心 理 护 理,体谅和同情病人的痛苦，尤其对慢性哮喘治疗效果不佳者更应关心，给予心理疏导和教育，使其养成规律的生活方式和乐观情绪，积极参加运动锻炼，最大程度恢复劳动能力鼓励家人或亲友为其身心健康提供支持，提高治疗的信心和依从性,（三）.病 情 观 察,哮喘发作的前驱症状：鼻咽痒、喷嗖、流涕、眼痒等黏膜过敏症状哮喘发作时：观察意识状态、呼吸频率、节律深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音、动脉血气分析和肺功能情况哮喘发作严重时：做好机械通气准备，严密观察夜间和凌晨有无哮喘发作及病情变化,重症哮喘病人伴有不同程度的低氧血症，遵医嘱吸氧，其流量为13L/min，吸氧浓度不超过40%为避免气道干燥和寒冷气流刺激导致气道痉挛，氧气吸入时应温暖湿润,2.氧疗,（四).对症护理,1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道内分泌物，有效排痰的方法,3.及时补液 2000-3000 po 不能口服者静脉补液,1.支气管扩张剂（2受体激动剂、茶碱类）,不宜长期规律、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配伍使用口服沙丁胺醇（万托林）或特布他林 观察心悸、肌震颤等不良反应。吸入万托林为首选的药物治疗方法。静脉输入沙丁胺醇 控制滴速在24g/min，观察心悸等不良反应,（五）.用药护理,茶 碱 类（常用药：氨茶碱）,主要不良反应：胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应静脉注射：Sig:0.25 NS25ml/i.v浓度不宜过高、速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上；安全血药浓度615g/mlSig:0.25 NS100ml/i.v gtt慎用者：发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者,2.肾上腺皮质激素类（包括糖皮质激素和盐皮质激素） 当前控制哮喘发作（炎症）最有效的药物，倍氯米松雾化吸入，无效可口服泼尼松45 mg/d长期用药：不良反应为肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等，宜饭后服用，减少对胃肠道黏膜刺激吸入剂替代口服剂：需同时使用两周后逐步减少口服量，病人不得自行减量或停药。,3.气雾剂万托林气雾剂，手压制动，利用氟里昂助推剂将药物微粒喷射入口。优点：携带方便，操作简单。干粉吸入剂 布地奈德（普米克令舒），与吸气同步进行。布地奈德属于糖皮质激素类雾化器：常用超声雾化器，利用超声波声能将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入。,患者呼吸困难是否缓解，能否维持正常的呼吸型态,患者活动耐力有无提高，能否进行自己所喜欢的活动,护 理 评 价,患者能否有效咳嗽咳痰，能否保持气道通畅,病人是否：,患者焦虑恐惧是否减轻，,患者有无体液不足，血压是否维持正常水平，是否有并发症，或发生后得到及时处理。,1.注意避免诱发因素,避免摄入易引起过敏和哮喘的食物避免使用地毯和种植花草，不养宠物常打扫房间、清洗床上用品避免接触剌激性气体，预防呼吸道感染避免强烈的精神剌激和剧烈运动避免大笑、大哭、大喊等过度换气动作慎用或忌用引起哮喘的药物，青霉素、头孢菌素、链霉素阿司匹林，肾上腺素，心得安 等,健 康 指 导,2.识别个案 针对个人不同情况找出诱因，指导相应的预防措施。远离致敏食物如异体蛋白过敏。避免与空气中的变应原接触，如动物皮毛，油烟，花粉。3.识别哮喘加重的征兆 提前用药。哮喘发作时应静坐，放松心情。冬春季节提前备药用药。,4.自我监测病情,识别哮喘加重的早期表现，做好哮喘日记，一旦发生哮喘，可立即使用2受体激动剂-沙丁胺醇（万托林) -定量雾化吸入（MDI) 如果效果不好，加用泼尼松 （强的松）片剂 si