水肿病

水 肿,通辽市中医院侯兆辉2012年6月,概 念,水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。（严重者还可伴有胸水、腹水等）,诊断依据,（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,二、病证鉴别,（一）水肿与臌胀的鉴别：1共同点二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。2不同点主症特点臌胀的主症是单腹胀大，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；面色苍黄，面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；严重者伴腹大有水，腹壁亦无青筋暴露，面色晄白，肤色鲜泽光亮，后期灰黯。,病机特点臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。临床见证鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水肿见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、充血性心力衰竭等。理化检查鼓胀多有肝功能的异常，腹部B超可见肝病变及腹水；水肿尿常规、血生化、肾脏B超可发现异常。,（二）阳水和阴水的鉴别：1病因阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。2病理性质阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。,3临床特点阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，金匮要略之风水、皮水多属此类。阴水肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。金匮要略之正水、石水多属此类。,三、相关检查,1，水肿患者一般可先检查血常规，尿常规，肾功能，肝功能，血浆蛋白，心电图，肝肾B超；2，如怀疑心性水肿可行心脏超声，X线胸片检查，心功能3，肾性水肿可再检查24小时尿蛋白定量，蛋白电泳，血脂，补体C3，补体C4及免疫球蛋白，肾活检有助于明确病理类型，鉴别原发或继发性肾脏疾病；4，女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体，双链DNA抗体，必要时进行肾活检，此外可检查甲状腺功能以排除粘液性水肿。,辨 证 论 治,一、辨证要点（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。,（二）辨水肿之病因：一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。,（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。,二、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。（一）阳水应以驱邪为主：发汗、利水、解毒或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；常用方法如：疏风清热，宣肺行水；宣肺解毒，利湿消肿；健脾化湿，通阳利水；分利湿热。（二）阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。脾阳虚衰，治当温运脾阳，以利水湿；肾阳衰微，治当温肾助阳，化气行水。（三）虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。,一、阳水1风水相搏证（1）症状：主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利，伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白，脉浮滑或紧，亦可见沉脉。（2）证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。（3）治法：疏风清热，宣肺行水。,（4）方药：越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。（5）常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。（6）加减：风热偏盛咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；若属风寒偏盛，去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力。若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水。,2湿毒侵淫证（1）症状：主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，身发疮痍，甚者溃烂。兼症：小便不利，恶风发热苔脉：舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。（2）证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。（3）治法：宣肺解毒，利湿消肿。,（4）方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能前方宣肺利尿，治风水在表之水肿。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。（5）常用药麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。（6）加减若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。,3水湿浸渍证（1）症状：主症：全身水肿，身体困重，下肢明显，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼症：胸闷，纳呆，泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。（2）证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。（3）治法：健脾化湿，通阳利水。,（4）方药：五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。（5）常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。（6）加减：若外感风寒，肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。,4湿热壅盛证（1）症状：主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。苔脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。（2）证机概要： 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。（3）治法：分利湿热。（4）方药：疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。,（5）常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。,（6）加减：腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤，以泻胸中之水。若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗而口咽干燥，大便干结。当此之时，滋阴有助水邪之弊，利水又虑伤阴，治疗上颇感棘手，治当兼顾可用伤寒论猪苓汤，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪，阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功,二、阴水1脾阳虚衰证（1）症状：主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。苔脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。（2）证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。（3）治法：健脾温阳利水。,（4）方药：实脾饮。方中干姜、附子、草果，温阳散寒；白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气；大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿；木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。（5）常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。（6）加减：如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气。若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。,2肾阳衰微证（1）症状：主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼症：腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。苔脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。（2）证机概要： 脾肾阳虚，水寒内聚。（3）治法：温肾助阳，化气行水。,（4）方药：济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏，缘阴阳互根之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷。故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。（5）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛膝引药下行。,（6）加减：如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等。治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防匡助水邪，伤害阳气。方用左归丸加泽泻，茯苓、冬葵子等。若心悸、唇绀，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。尚有肾阴久亏，水不涵木，出现肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚的复杂病情，证见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，皮履飘浮无力，或肢体微颤等。此乃肝肾阴虚于下，肝阳上扰所致。治当育阴潜阳，亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。,3瘀水互结证（1）症状：主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。苔脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。（2）证机概要： 血水瘀塞经脉，三焦气化不利。（3）治法：活血祛瘀，化气行水。（4）代表方： 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀，后方通阳行水，适用于水肿兼夹瘀血者或水肿久病之患者。,（5）常用药： 当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、莪术、桃仁破血通络；桂枝、附子通阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。（6）加减： 若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。,结 语,一、概念水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因病机病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。三、辨证要点临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。,四、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则治疗方法阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻遂；阴水当以扶正为主，温肾健脾；对于虚实夹杂者或先攻后补，或攻补兼施，须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。,五、预后一般而言，阳水易消，阴水难治，由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺脾肾三脏功能严重受损，则难向愈。且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。,临证备要,一、提高临诊辨证能力掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的症候特征，有利于提高临床辨证能力。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史，及水肿病机传变规律综合分析。,二、正确使用攻下逐水法适应症：全身高度浮肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力者。注意：使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，正如丹溪心法水肿中所指出：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用。,三、活血化瘀利水法的应用对于瘀血之水肿，活血化瘀利水法，往往是提高水肿疗效的重要环节。临诊选方，对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿、祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿，可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿、逐瘀消肿。气虚阳微、瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气、通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生，以滋阴养血化瘀行水。现代药理研究显示：活血化瘀之中药具有扩张