腹部手术病人的护理

腹部手术病人的护理,第十六章,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,第一节 子宫颈癌的护理,【定 义】 发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌,【病 因】多因素发病机制三环节： 易感上皮、性活动、 致癌因子(病毒、细菌)高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病,【组织发生和发展】 正常宫颈上皮的生理： 原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区: 宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位,鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生： reserve cell 转化 主要是未成熟的鳞状细胞 无表、中、底三层之分鳞状上皮化： 阴道部鳞状上皮直接长入 多见宫颈糜烂愈合过程,【病理】1 CIN 【定义】 CIN-宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加. 宫颈上皮细胞不典型增生级：上皮的下1/3异形，级：上皮的下2/3异形，级：几乎累及上皮全层,原位癌：上皮内癌全层极性消失，细胞显著异型基底膜完整，可累及腺体,2.宫颈浸润癌： 90-95%鳞癌，5-10%腺癌 巨检四种类型:外生型-菜花型向外生长内生型-深部浸润、桶状宫颈溃疡型-凹陷溃疡或空洞颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,宫颈癌菜花样型,显微镜检： 镜下早期浸润癌 间质浸润深5mm 宽7mm 浸润癌浸润超过以上范围,【转移途径】 主要为直接蔓延和淋巴转移1.直接蔓延： 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔,2.淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为:一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外二级组髂总，骶前， 腹股沟深、浅，腹主动脉旁3.血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等,【临床表现】1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 阴道排液- 水样 米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状- 邻近器官受压：疼痛 尿路 肠道 神经 尿毒症 全身衰竭恶病质,2.体征： 宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈 溃疡,空洞阴道- 赘生物宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,【诊断】 病史、临床表现（症状、体征） 辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材 巴氏染色分级 级正常，炎症 可疑 可疑阳性 阳性 需进一步检查 假阴性10-35%,2.碘试验：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法： 紫色、紫红色为阳性 蓝白色阴性，提示无恶性变,4.阴道镜：观察异型上皮选择活检点,5.活检： 交接部3。6。9。12。四点 或可疑部位 取材包括上皮和间质组织 6.宫颈管搔刮术 指征： 刮片级及以上, 但宫颈活检阴性者 刮出物送病理,【鉴别诊断】 糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等 活检为唯一的鉴别,【护理诊断】,焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,【治疗护理措施】,一.预防措施1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中,重度宫颈糜烂,二.治疗 综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗1.CIN： 级 消炎、随访， 级 局部手术，术后随访 级 全子宫切除 切盼生育可锥切 术后严格监测,2.镜下早浸癌： a1 子宫全切术 a2 子宫次根治术两者均可保留卵巢脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴,3.浸润癌：手术：b-a 子宫根治术 + 盆腔淋巴结清扫,放射治疗：适用各期 早期内照为主 晚期外照为主 勿过量避免放疗并发症 （直肠炎 膀胱炎 生殖道瘘）,手术+放疗： 术前放疗缩小病灶 或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗,三.护理要点,1.加强心理护理建立良好护患关系健康教育取得家属配合采取必要的保护性医疗措施2.协助病人接受各种诊疗方案3.鼓励病人摄入足够的营养,4.指导病人维持个人卫生5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗术前心理护理阴道准备认真执行术前护理活动6.协作术后康复7.做好出院指导,【随访】第1年： 1/月3，1/23月第2年： 36月一次第35年： 6月一次第六年起： 每年一次内容： 临床检查 胸透 血象 B超,病例,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,复习思考题,1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.宫颈癌的护理诊断及护理要点5.名词解释： CIN 宫颈移行带区,病 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,第二节 子宫肌瘤的护理,【概况】 女性生殖系最常见的良性肿瘤 由平滑肌组织增生和结缔组织组成 又称子宫平滑肌瘤 发病率：育龄妇女20%,【病因】 确切的病因尚不明了 据临床表现，提示与女性激素有关,【类型】根据生长的部位 子宫体肌瘤（92%） 子宫颈肌瘤（8%）根据肌瘤与宫壁的关系分类： 肌壁间肌瘤 60-70% 浆膜下肌瘤 20% 粘膜下肌瘤 10-15%,肌壁间肌瘤：占60%-70%，最多见肌瘤位于子宫肌壁内周围被肌层包围，形成假包膜,浆膜下肌瘤：占20%肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层,粘膜下肌瘤：占10%-15%近宫腔的肌瘤向宫腔生长表面覆盖子宫内膜,多发性子宫肌瘤： 各类肌瘤同时发生在同一子宫上,多发性肌瘤,【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)玻璃样变性(2)囊性变(3)红色变性(4)肉瘤变(5)钙化,【临床表现】1.症状：症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切,(1) 月经改变： 最常见的症状出血原因： 宫内膜面积增大 宫缩不良 内膜增生过长,浆膜下肌瘤- 无月经改变壁间肌瘤- 周期缩短、经期延长、经量增多黏膜下肌瘤- 月经量过多、经期延长肌瘤坏死、感染- 不规则阴道流血，淋漓不净,(2)腹部包块：质硬、不规则(3)白带增多： (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)压迫症状：尿频 排尿障碍 尿储留 肾盂积水 便秘(6)不孕与流产： (7)继发性贫血：,2.体征： 肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现妇检-子宫增大,表面不规则 宫旁包块有蒂相连 宫颈口肌性肿块感染者阴道臭味脓液,【诊断及鉴别诊断】：一.诊断： 病史、症状、体征 妇科检查 疑难的病例的辅助诊断- B型超声、宫腔镜、 腹腔镜、子宫输卵管造影,二.鉴别诊断：子宫肌瘤需与下列疾病鉴别： 妊娠子宫、卵巢肿瘤 子宫肌腺病及肌腺瘤 盆腔炎性包块 子宫畸形：双子宫、残角子宫,【护理诊断】,潜在并发症:出血性休克知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识,【治疗护理措施】一.治疗 应根据患者的年龄、生育要求 症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一)保守治疗： 1、期待疗法：定期随访 小肌瘤 无症状 近绝经,2、药物治疗： 指征-肌瘤小于孕2月子宫,症状较轻 近绝经 不能耐受手术雄激素：丙酸睾丸酮黄体生成激素释放激素类似物三烯高诺酮米非司酮,(二)手术治疗：指征: 肌瘤大于孕2.5月子宫 症状明显致继发贫血者手术方式 肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术：次全或全切 无生育要求 疑有恶变,二.护理要点1.心理护理2.健康教育3.手术者同腹部手术护理,病 例,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？,复习思考题,1.子宫肌瘤有何临床症状？2.子宫肌瘤的分类?3. 肌瘤变性有哪些?,病例,病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？,第三节 子宫内膜癌的护理,又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多数为腺癌,【流行病学】 占女性癌总数7% 女性生殖道恶性肿瘤2030% 高发年龄5861岁 近年发病有上升,【病因