腹部结核的诊断治疗

腹部结核的诊断治疗,Abdominal tuberculosis,病例,病例： 25岁女性患者，腹痛、腹泻伴低热2月，解糊状大便，无脓血，腹部查体右下腹压痛，无反跳痛，余未见异常。,升结肠溃疡、糜烂、水肿. 结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核.,升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。,肠结核(intestinal tuberculosis) 是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于肠道任何部位。 艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。,一、概念,概念,结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以20-40岁，男女之比约为1:2。,二、病因 1.主要病原菌 人型结核杆菌，但在少数地区乳制品 未经严格消毒也可因牛型结核杆菌致 病。,2.结核的感染途径 (1) 经口吞入含有结核杆菌的痰液，或 与开放性肺结核患者共餐，引起肠结 核。 (2) 直接蔓延肠结核可由盆腔结核或结核 性肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管 或肠结核病灶的蔓延可起结核性腹膜 炎。 (3) 血源播散 （粟栗型肺结核）,三、病理 1.肠结核的部位 主要位于回盲部，约占85%-90%，其他依 次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑 尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠 偶见胃、食管。,回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富 的部位，TB菌易侵袭 (2) 回盲部括约肌具有活瓣作用 (3) 结肠近端有逆蠕动,为什么好发于回盲部 ？,2.肠结核病理特点,溃疡型肠结核(过敏反应高)占60%。肠壁淋巴组织充血、水肿及炎性渗出性病变；干酪样坏死；形成溃疡，可累积腹膜及邻近肠系膜淋巴结；闭塞性动脉内膜炎；腹腔包裹性脓肿或肠瘘；肠管变形、狭窄。,增生型肠结核(免疫力较强)占10%。大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚、僵硬，瘤样肿块突入肠腔，易出现梗阻。 溃疡增生型肠结核 占30%。,2.肠结核病理特点,组织学： 黏膜层内上皮样细胞，朗罕氏细胞及周围淋巴组织包绕的结核结节，或干酪坏死。1/3的病人可查见抗酸杆菌。,2.肠结核病理特点,溃疡型肠结核,溃疡增生型肠结核,增生型肠结核,结核结节：中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞,3.结核性腹膜炎的病理改变,（1）渗出型： 腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，许多黄白色或白色细小结核结节，或融合的大结节、斑块；少量或中量腹水（浆液纤维蛋白渗出液）；腹膜增厚。,3.结核性腹膜炎的病理改变,(（2）粘连型： 大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。,3.结核性腹膜炎的病理改变,（3）干酪型： 干酪坏死为主，肠管、肠系膜、网膜与其他脏器之间粘连严重，分隔成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿，小房向肠管、腹腔、或阴道穿破形成窦道或瘘管。,粘连型最常见，渗出型次之,四、临床表现,1.腹痛 是最常见的症状，80%-90%的病人述有慢性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在进食后诱发。 结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。,2.腹胀,中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便受阻)及毒血症引起。,3.腹泻或便秘 腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一，一般2-4次/日，重者达10余次。糊样便，一般不含黏液或脓血，便血少见。 便秘是增生型肠结核的主要临床表现。,4.腹块 肠结核：约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为肠壁增厚和粘连所致。,结核性腹膜炎：多见于粘连型和干酪型患者。肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感(揉面感)，后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，多固定，有压痛。,4.腹块,5.全身症状 结核中毒症状 消化道症状,五、辅助检查,1血液检查 （血沉、血色素） 2粪便检查（抗酸杆菌） 3结核抗体测定 TB-Ab（IgG, IgM） 4结核菌素试验 PPD (1:10000, 1:2000) 5基因诊断 (PCR寻找结核杆菌核酸),6X线检查 （若并发肠梗阻或广泛涉及结肠其他部位可选灌肠） 肠结核，钡剂排空迅速，充盈不佳，而在病变上下部分肠曲充盈良好，称钡影跳跃征象（Stierlins sign）,五、辅助检查,7.结肠镜检查 回盲部充血、水肿；溃疡形成，环形，边缘呈鼠咬状；炎性息肉，肠腔狭窄。 活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊。,五、辅助检查,8.腹腔镜检查 适用于有游离腹水患者，腹膜广泛粘连者禁忌。(粟粒样或干酪样黄白色结节),五、辅助检查,9.CT检查 回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结， 肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化。,五、辅助检查,10.腹水检查 草黄色渗出液、比重 1.018，蛋白定量 30g/L， 白细胞计数在500106/L以上，以淋巴细胞为主。腹水中腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase，ADA)活性升高。,五、辅助检查,回盲部粘膜水肿与溃疡,回肠末端溃疡、增生与水肿(染色),六、诊断 病史+ 症状+ 肠镜+ 化验或病理染色直接查见细菌或细菌培养阳性)，或者有干酪坏死病灶的存在。,诊断依据 (1)青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核患者出现消化道症状； (2)有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗汗等结核全身症状； (3)腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全性肠梗阻表现；,(4)腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)升高(T淋巴细胞释放)； (5)钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点；,诊断依据,(6)结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断； (7)涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCR检测结核DNA阳性； (8)PPD、TB-Ab； (9)对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果。,诊断依据,1Crohn病 2结肠癌 3阿米巴性结肠炎 4腹型恶性淋巴瘤 5. 溃疡性结肠炎,七、鉴别诊断,1Crohn病 (1) Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。 (2) 无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。 (3) X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时病变之间肠曲正常。 (4) 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。 (5) 结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。 (6) 抗结核治疗无效。,回盲部糜烂、溃疡、水肿及息肉形成。经手术标本病理证实为克隆恩病,纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等,2.溃疡性结肠炎,(1) 没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。 (2) 粘液血便、脓血便极为常见 (3) X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。 (4) 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。 (5) 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。 (6) 抗结核治疗无效。,溃疡性结肠炎,3.结肠癌 (1) 多见于40岁以上的中老年人，无肠外结核证据，95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。 (2) 病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但无结核中毒症状。 (3) 腹块表面呈结节感，质地较硬。 (4) X线检查病变如果在回盲部，不累及回肠，病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见，且出现较早。 (5) 肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。,结肠癌,4阿米巴性结肠炎 (1) 有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样， 含粘液及血。粪便中可找到阿米巴滋养 体及包囊。 (2) X线检查无肠结核征象。 (3) 肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米 巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃 疡，溃疡常呈卵圆形，底部覆盖以坏死 组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋养体。 (4) 抗阿米巴治疗有效。,阿米巴肠炎,5腹型恶性淋巴瘤,(1)本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘，因此与溃疡型肠结核应注意区别。 (2)常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。 (3)骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S细胞)。 (4)结肠镜下观察及活组织检查可以区别。 (5)抗结核治疗无效。,腹型恶性淋巴瘤,腹型恶性淋巴瘤,以腹水为主与以下疾病鉴别,腹腔恶性肿瘤转移肝硬化腹水结缔组织病Budd-Chiari综合征缩窄性心包炎Meigs综合征,八、并发症 1肠梗阻 2肠穿孔 3艾滋病,感染HIV，可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进HIV病毒增殖，加速AIDS病的发展。,九、治 疗,1.一般治疗 休息，营养 2.抗结核治疗 3.对症治疗 腹痛，腹泻，腹水，贫血； 4.手术治疗 (梗阻、穿孔),异烟肼 300mg/d 口服，利福平0.45-0.6g