小腿穿支皮瓣的临床应用

小腿穿支皮瓣的临床应用,徐永清 朱跃良 范新宇 李军 梅良斌 成都军区昆明总医院全军骨科研究所,穿支皮瓣或称皮支皮瓣，是指仅以管径细小(0508 mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对显微外科技术要求更高。由此也提出了超级显微外科的新概念，即使用更精细的显微手术器械，发挥更高超的显微操作技能，完成更细小的显微血管吻合。穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移植两种形式。,带蒂转移,带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌问隔筋膜穿支皮瓣，主要供区在肢体，临床应用较多。尤其以四肢主干动脉发出的最远侧肌间隔穿支(均在腕、踝关节上5 cm左右)为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损的修复。如上肢的桡动脉腕上穿支皮瓣、尺动脉腕上穿支皮瓣、骨间前动脉腕背穿支皮瓣；下肢的腓动脉外踝上前穿支皮瓣、腓动脉外踝上后穿支皮瓣和胫后动脉内踝上穿支皮瓣。,游离移植,游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉皮肤穿支血管皮瓣，主要供区在躯干。6种最常用的肌皮穿支血管皮瓣包括：(1)腹壁下动脉穿支皮瓣，是临床研究和应用最多的穿支皮瓣；(2)股前外侧穿支皮瓣；(3)胸背动脉穿支皮瓣；(4)臀上动脉穿支皮瓣；(5)阔筋膜穿支皮瓣；(6)腓肠内侧穿支皮瓣。,穿支皮瓣的优缺点,穿支皮瓣的出现符合当代组织移植的发展需要，即减少供区损害，但对手术医师的技能要求更高。穿支皮瓣的优点是： (1)不切取肌肉，不影响运动功能； (2)有时也不切取深筋膜； (3)供区损害少，不破坏供区外形； (4)设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织。,穿支皮瓣的主要缺点是： (1)追踪解剖血管蒂费力耗时； (2)对术者的显微外科技术要求更高； (3)穿支血管的部位和口径存在变异； (4)细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛。,小腿穿支皮瓣主要有,腓动脉穿支皮瓣胫后动脉穿支皮瓣腓肠内侧动脉穿支皮瓣腓肠外侧动脉穿支皮瓣腘动脉穿支皮瓣腓浅动脉穿支皮瓣,小腿后区穿支的基本情况,小腿后区穿支的供血区域,3.腓肠外侧浅动脉 4.腓肠中间浅动脉5.腓动脉穿支 6.胫后动脉穿支,小腿后面穿支的分布,穿支皮瓣的设计单穿支可切取皮瓣面积11cm5cm,穿支皮瓣的的设计,关于穿支血管定位问题普通多普勒3D彩超CTAMRI,简易多普勒血流探测仪,不足之处：无法准确且直观的判断穿支血管形态及走行,飞利浦RU22彩色多普勒仪,多普勒三维探头,超声造影增强剂,原理：提高血液回波率，从而提高信噪比，增强血管显影,病例1：术前多普勒成像,病例1：术中穿支血管,术中所见：穿支血管走行及形状与术前多普勒显影完全一致,病例2：术前多普勒成像,穿支在皮下的分支,病例2：术中穿支血管,术中发现：穿支血管走行与术前探测一致，进入皮下的分叉也与术前影像完全吻合。,病例3：术前多普勒成像,术前探测：肌层较厚，穿支血管行程迂曲。考虑：血管穿过肌肉后再进入皮肤，属肌皮穿支。判断：穿支血管显露及分离较难。,病例3：术中穿支血管,术中发现：穿支未从肌间隔穿出，而是穿过肌肉进入皮肤，与术前探测结果一致,病例4：术前多普勒成像,术前探测：穿支血管近乎垂直走行进入皮肤，形态明显。考虑：1.穿支属肌间隔型；2.穿支较粗。判断：血管易于显露，且切取皮瓣供养范围可较大,病例4：术中穿支血管,术中所见：分离深筋膜浅层即清晰暴露穿支血管,病例5：术前多普勒成像,术前探测：穿支血管呈“Y”形进入皮肤,病例5：术中穿支血管,术中所见：穿支一分为二，分别进入皮瓣的两端,病例6：术前多普勒成像,术前探测：穿支血管向远近端近似水平走向各分出一分支，且行程较长考虑：可切取血管长度长，无需带源动脉,病例6：术前多普勒成像,术前探测：剔除软组织影的穿支血管成像,病例6：术中穿支血管,术中所见：1.穿支近似水平走行约2cm后进入皮肤，可切取血管充分；2.切取远端分支供养皮肤作为皮瓣,病例7：术前多普勒成像,病例7：根据多普勒探测术前设计,病例7：皮瓣切取,术中所见：自源动脉断蒂，可清楚看到见两支分支，均包含在皮瓣内。,临床应用,自2009年12月至2012年3月在临床上应用超生多普勒定位穿支皮瓣血管，吻合血管的小腿穿支皮瓣修复四肢创面51例，其中吻合血管的腓动脉穿支皮瓣24例（其中4例含腓动脉穿支骨瓣），胫后动脉穿支皮瓣13例，腓肠内侧动脉穿支皮瓣7例，腓肠外侧穿支皮瓣2例；腓浅动脉穿支皮瓣5例；皮瓣面积最大15*8cm，皮瓣最小1*1.5cm，穿支皮瓣的口径最细0.2mm，最大1.8mm；修复部位：手指及虎口创面31例，前臂创面10例，小腿及足部创面10例。结果：吻合血管的穿支皮瓣全部成活，创面修复，供区创面小的直接缝合愈合，供区创面部分较大的植皮修复愈合。结论 在超生多普勒的定位小腿穿支皮瓣血管定位准确、可靠，切取皮瓣方便，创伤小，皮瓣成活率高。,腓动脉穿支皮瓣,皮支浅出点的体表投影：皮支血管多自小腿外侧肌间隔即腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙浅出,相当于腓骨小头后缘与外踝后缘的连线, 当小腿肌肉收缩时, 这一间隙多清晰可见。,皮支浅出点的位置：皮支多(76%) 自腓骨头最突出点下方721cm 范围内浅出, 而主皮支几乎均在这一范围内。腓骨头与外踝距离为(33.50.5)cm。因此, 选择小腿外侧肌间隔中点上方2cm( 相当于腓骨头下方14.5cm) 为中心点设计皮瓣容易包含主皮支血管。术前多普勒探测皮支浅出点,可预知皮支分布, 便于手术设计。,皮瓣切取范围：各皮支在深筋膜层的上行支与下行支相互串联吻合,众多分支相互吻合成网,因此,可以切取比单一皮支分布范围大的皮瓣,相当于超常皮瓣或跨血管供区皮瓣。临床上皮支皮瓣的切取范围依皮支大小、分布的形式和相互吻合的情况而有所不同。掀起皮瓣后, 观察深筋膜层皮支血管的走行及分布, 就基本上可以判断皮瓣可切取的范围。,小腿穿支血管转位皮瓣,术中：找到穿支血管,胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面, 下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内, 位置不深, 容易显露。胫后动脉发出57支肌间隙穿支, 其中24支占多数(70%), 其发出部位以小腿中1/3段占55%, 下1/3占45%; 穿支穿深筋膜后通常分为粗长的降支、短细的升支和水平支, 穿支直径0.52.0mm, 蒂长0.52.0cm, 是胫后动脉穿支皮瓣皮瓣的血供基础。,胫后动脉穿支皮瓣,胫后动脉穿支皮瓣,手术方法：术前均用彩色超声多普勒沿胫后动脉逐一标记出各个穿支穿出点位置, 根据创面位置选择合适的1根穿支为营养血管, 该穿出点即为皮瓣旋转点, 并用标记笔标识。术中先切开一侧皮肤, 在浅筋膜层小心分离, 将皮肤牵开, 找出术前定位的穿支血管,观察其行走方向, 确定其进入皮肤。然后切开另一侧皮肤, 将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离, 如果患者皮下脂肪不厚时可以看到明确的1根血管在皮肤浅筋膜内行走。当游离至距离穿支血管1cm 处切开深筋膜, 保证穿支血管穿深筋膜周围能有一定深筋膜与浅筋膜相连续, 然后牵开穿出点周围深筋膜, 于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离出所需长度的穿支血管蒂, 将皮瓣游离仅带穿支血管与肢体相连, 以该穿支为轴, 将皮瓣旋转, 覆盖创面, 供区植皮打包。,主要优点: (1)皮瓣不切取深筋膜, 对供区损伤小; (2)皮瓣相对较薄, 修复外形较满意; (3)皮瓣蒂部仅带穿支血管, 使皮瓣旋转更加方便灵活; (4)皮瓣蒂部组织含量少, 无因皮肤及深筋膜折叠而形成凸起及皮肤褶皱, 相对不容易卡压, 术后不容易发生血管危象, 更加安全可靠,主要缺点: (1)穿支变异较多, 要求术前要做好穿支定位及更加充分的准备; (2)术中必须找到穿支才能最终决定皮瓣的设计, 随时可能改变设计方案, 对术者的临床应变能力要求更高; (3