糖尿病内分泌代谢性疾病

1,糖 尿 病 diabetes mellitus,2,1.糖尿病的总论2.糖尿病的诊断3.糖尿病的危害4.糖尿病的防治,主要内容,3,糖尿病总论,糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官、致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。,4,定义,糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。其基本病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。其主要特点为持续的高血糖状态、尿糖阳性和糖耐量减低。,5,发病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，但具体的病因尚未明确。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。,6,糖尿病的症状,多尿,可毫无症状,7,糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊类型的糖尿病,8,1型糖尿病的特点,原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。成人晚发型1型糖尿病（LADA）,9,2型糖尿病的特点,原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重，也有细胞功能受损发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒成年人多见，儿童也不少（年轻化）,无需胰岛素维持生命,10,妊娠糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现。只要血糖高于正常（DM、IGR）就诊断糖尿病。全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常。产后需重新定型。,11,特殊类型糖尿病的特点,病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病。内分泌疾病。与遗传有关的糖尿病。药物引起的糖尿病。,12,种子：遗传因素。土壤：环境因素。树干：胰岛素抵抗。花朵：高体重、 高血糖、高血压、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝发生率、 高胰岛素血症。果实：肥胖症、糖 尿病、高血压病、 痛风、脂肪肝、 冠心病、脑卒中。,代谢综合征,13,糖尿病诊断标准,14,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）,糖调节受损,IGR,15,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2008：9.7年增 0.1以上,全国近4000万。,16,患病率急剧增加的原因,遗传因素： 中国人为好发人群，富裕国家华人在 10% 以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变。生活水平提高，不健康不科学的生活模式：热量摄取过多.体力活动减少，导致肥胖 ，心理应激增多平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者超过10，65岁以上者超过7。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高。,17,糖尿病的危害,一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等；二、慢性并发症包括： 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,18,糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病（失明）,大血管病变,缺血性心脏病（心肌梗死）,脑动脉硬化（中风）,末梢血管病变 (足坏疽),神经病变 （手脚麻木）,19,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,20,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,21,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经,22,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,23,糖尿病与痈,24,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,25,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,26,防治糖尿病的三个“五”,预防糖尿病的五个要点治疗糖尿病的五驾马车监测糖尿病的五项达标,27,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿热量摄取过多： 少吃点儿体力活动减少： 勤动点儿心理应激增多： 放松点儿必要的时候： 药用点儿,28,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测,五驾马车,29,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上 重视 ”,30,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 戒烟限酒,油脂类（0.5两）,奶类（2两）豆类（1两）,畜禽肉1-2两鱼虾1两.蛋0.5两,蔬菜0.5至1斤水果2至4两,谷类5两至1斤,碳水化合物55-65%,蛋白质15%脂肪20-25%,饮食营养金字塔,不能光少吃饭!,31,饮食治疗糖尿病综合治疗的基础,定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节根据个人情况将每日饮食量分次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持。,32,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,33,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,34,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,35,运动疗法 四微：微出汗、微心慌、微喘气、腿微酸,持之以恒：每周5 次以上，每次 半 小时以上,餐后.量力而行：避免 强烈、竞争性运 动，适宜心率 = 170 - 年龄带氧运动：强度 适中、时间较 长、有节奏的全 身运动,舒服,36,尽量定时、定量就餐，按时、按量用药及时足量饮水穿合适的鞋、袜，护脚避免过度劳累，预防各种意外事故，要熟 悉应付意外及自救的方法,运动调节出差，旅游注意事项,37,运动调节应禁止运动的情况,血糖16.7mmol空腹血糖低于4.3mmol/L，应适当加餐后再运动尿中有酮体严重的糖尿病足（麻、痛、发炎、坏死）有心悸，气促，恶心，眩晕（脑）身体突然发生的急剧疼痛（心）视物模糊（眼底出血）,38,良好的运动治疗,改善血糖促进血液循环减轻体重缓解轻中度高血压提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢提高生活质量,39,糖尿病监测,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次/每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,40,为什么要进行自我血糖监测（SMBG，Self Monitoring Blood Glucose),全面了解血糖情况的必要工具保证患者的安全3. 评价各种治疗的疗效，指导各种治疗方案的调整14. 方便患者进行自我管理5. 提高患者生活质量,41,病人若未能达至治疗目标，将大大增加身处危险区域的时间和风险，引发严重的并发症。,过高血糖值的危险：心脏病中风截肢失明,过低血糖值的危险：精神混乱昏厥,42,自我血糖监测频率,病情稳定后，可半月壹个月监测一天（空服+餐后2小时）,血糖高、且不稳定、或用胰岛素的， 一天监测47次,用口服药者、一般控制时，一 天监测2次,43,搜集,设定,选择,评估,2、因应个别需要，设定特定的血糖值目标,4、利用自我血糖监测的结果，按需要评估/调整治疗方法/目标,3、选择适当的治疗方法,定期复诊以阻止糖尿病病情恶化 参考自Nomura et al ,2004,1、搜集病人资料（自我血糖监测结果）,控制血糖和维持血糖的步骤,44,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）血压达标：降压（无声的杀手）血脂达标：调脂（油腻的杀手）血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,标准体重(公斤)=身高(cm)-105,45,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28腹部型肥胖： 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米）,46,血糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭,47,血糖达标,理想 达标 空腹血糖 6.1 7.0 餐后2小时血糖 7.8 10.0 糖化血红蛋白 6.5 7.5,48,血压,高血压是糖尿病的独立危险因素UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制,49,血压达标,理想 达标血压(mmHg):130/80 36(0.9),52,血粘达标,全血粘度及血浆粘度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常,53,糖尿病的药物治疗,54,药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） dpp-4抑制剂胰岛素治疗,55,口服抗糖尿病药物分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪等 非磺脲类药物: 瑞格列奈等双胍类药物