心肺复苏指南更新要点学习

心肺脑复苏 2015指南部分更新要点学习,葛衡江,2,人类死亡事件中 约 并非老死，并非不治之症 说明复苏的必要性和成功的可能性,3,心跳呼吸骤停原因,各种心脏疾病其中最常见的是冠心病，且70%死于院外突发意外事件电击伤、溺水、自缢、严重创伤手术及麻醉意外严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱各种原因引起的休克和中毒、药物过敏等,人的生命您的救治技术也许一生只有一次机会使用错失一次，终生遗憾,救人一命胜造七级浮屠,5,现代心肺复苏发展历程,20世纪50-60年代期间逐步形成1956年首次记载除颤器的应用1958年，口对口人工呼吸；1960年，胸外按压有效用于心脏骤停者三要素（三里程碑）1974年，美国心脏协会开始制定心肺复苏指南2010年 2月，更新2015年10月，再度更新,6,2010 CPR指南讨论的主会场,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA(美国心脏协会）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会,7,指南定期更新,PDCA优良体现,8,心肺脑复苏,全民普及趋势社会与地区文明发展程度标志生存率取决于现场救治,9,院内救治,9,诊疗场所务必常备不懈,急救部门诊诊区与诊疗室影象学诊疗区病区与诊疗室透析中心介入治疗室（ERCP）美容中心伽玛刀家属区,无所不在,诊疗场所需要必备条件,急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术,平时想着，到时不慌,诊疗场所需要必备条件,急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术,诊疗场所需要必备条件,急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术,14,喉罩：一种操作便捷的新型急救器材,诊疗场所需要必备条件,急救意识经过规范培训的人员基本器材急救车（箱）和药品简易呼吸器插管工具（喉镜或可视喉镜）气管导管或喉罩心脏除颤仪和监护仪救治技术,16,心肺脑复苏救治技术,基本步骤,Airway：畅通气道Breathing：人工呼吸Circulation：建立循环Drug：药物治疗Electrocardiogram （ECG）心电监护 Fibrillation treatment：除颤治疗Gauge：病情评估Human mentation：精神活动Intensive care：加强监护,18,A、B、C、D、 D、E、F、G、 H、I、 实用、精练、务必牢记,19,三阶段四步法,初期处理第二阶段处理复苏后即刻处理,A：开放气道B：正压通气C：胸外按压D：电击除颤,20,三阶段四步法,初期处理第二阶段处理复苏后即刻处理,A：气道控制B：评估通气效果C：维持循环 建立静脉通道 液体补充 药物治疗等D：识别病因 鉴别判断 特殊处理,21,三阶段四步法,初期处理第二阶段处理复苏后即刻处理,A：保证气道通畅B：给氧与机械通气 （血气分析）C：评估生命体征D：鉴别判断 转运ICU,22,心肺复苏指南,基本要点,23,24,1. 快速反应，团队协作,更新版强调：施救者应同时进行几个步骤如：同时检查呼吸和脉搏尽可能缩短开始首次按压的时间由多名施救者形成综合小组同时完成多个步骤和评估分别由施救者实施急救反应系统（电话求助）胸外按压口对口或快速获取简易呼吸器进行人工通气获取、设置、应用除颤器,手机的普及使施救者不离开患者即可启动急救系统,25,早期预警系统,院内救治继续强调 “围心脏骤停” 理念建立早期预警系统，预防院内心脏骤停快速反应小组（RRT）或紧急医疗团队（MET）这类小组由医师、护士或呼吸治疗师组成,26,2. 生存链 院外 - 院内 分别描述,2000年,2010年,27,生存链 2010年更新内容,立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,28,生存链 院外急救,AHA 成人生存链分为两链：1）院外急救体系；2）院内急救体系；,OHCA,ICU,介入,ED,院前急救,非专业人员,移动通信时代：手机等设备在院外急救中发挥重要作用（紧急呼叫，信息传递，快速反应）,29,生存链 院内急救,AHA 成人生存链分为两链：1）院外急救体系；2）院内急救体系；,IHCA,ICU,介入,ALS团队,初级急救人员,院内急救多以团队形式实施：注重早期预警系统、快速反应小组（RRT）、紧急医疗会诊团队系统（MET）,30,生存链 三链比较,复苏后综合治疗,生命维持与护理,院外救治,院内救治,2010,2015,2015,识别启动监测预防,31,3. AED & CPR,2010年指南指出：在AED准备就绪时，先进行CPR 1.5 3min即胸外心脏按压+人工通气，然后再除颤2015版指南提出：当施救者可以立即取得 AED 时对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器若不能立刻取得 AED应在他人前往获取和设置AED之际，开始心肺复苏在设备就绪后，尽快尝试进行除颤,32,自动体外除颤器Automated external Defibrillator AED,33,4. 胸外心脏按压 速度与深度,2010版：按压速率：至少100次/min（不是大约）2015版：建议100-120/min，较为合理大型注册系列研究表明：按压速率100-119次/min，按压深度不足，占35%120-139次/min，按压深度不足，占50%超过 140次/min，按压深度不足，达70%2010版：按压幅度：更深成人至少5cm（不是4-5cm）婴儿和儿童按压幅度至少为胸部前后径的1/32015版：避免按压深度过大（不要超过6cm）大约5cm的按压深度更有可能取得较好结果设定上限的目的在于避免造成损伤（不危及生命）实际上，按压深度难以确定，上限的确认存在困难通常认为，实际救治过程中胸部按压深度，往往是过浅而不是过深,肋骨骨折,34,按压位置,35,按压方法,36,不恰当按压,37,小儿心脏按压,指压法 单掌环抱法 双掌环抱法,38,溺水病人急救,39,按压有效,每次按压后使胸廓充分回弹施救者必须避免按压间隙将手或身体依靠在患者胸部回弹不充分会增加胸廓内压力减少静脉回流、冠状动脉灌注压、心肌血流，影响复苏存活率减少按压中断的次数和持续时间对于没有高级气道支持者尽可能提高胸外心脏按压在复苏总时间中的比例至少60%设定比例在于限制按压中断，尽量增加冠脉灌注和血流中断的因素：有意：心律分析，通气无意：施救者受打扰,40,使用心脏按压提示器，掌握正确节律和深度,按压反馈,心肺复苏提示和反馈装置对施救者的培训具有帮助有效纠正按压速率过快减少胸部按压时的依靠压力这类技术装备将来可能用于实时监控、记录、反馈心肺复苏质量记录和反映患者生理参数施救者的绩效指标复苏后信息汇总，数据分析，持续改进目前尚无证据表明：明显增加存活出院率改善神经功能预后,41,Feedback 使用,人员培训、救治提示信息采集、汇总分析,42,5. 通气 延迟通气,院外心脏骤停患者有目击者、有可电击心律的实施3个周期200次持续按压 + 被动給氧 + 辅助气道装置置入配合间歇电击延迟正压通气（PPV）策略这类患者神经功能良好的存活率增加三项基于多层次反应急救系统的研究急救人员都接受过高质量胸外按压为重点的培训被调查系统分布既有城市，也有农村，能提供综合干预,43,在心脏按压同时使用高级气道进行通气,2015版：医护人员以每6秒进行1次呼吸，即10次/min成人、儿童和婴儿均使用此单一频率更方便学习、记忆、实施2010版：双人复苏并建立高级气道者气管插管、食管气管联合导管、喉罩等每6-8秒给1次人工呼吸，即8-10次/min不用保持呼吸按压同步,44,2015版BLS流程图,BLS医务人员成人心脏骤停救治流程图使应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境按照传统以一定顺序的形式呈现，以便帮助单一施救者区分操作的先后顺序，同时特别说明哪些时候、哪些地点可以按顺序灵活处理,45,46,47,C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，新指南重申应遵循 2010年版指南内容即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B）减少首次按压的延时30次胸外按压后做2次人工呼吸,48,ETCO2 对复苏效果评估价值,对于插管患者20min的心肺复苏后ETCO2波形检测仍然不能达到10mmHg以上提示自主循环恢复或存活几率极低可作为停止复苏的判断标准之一但不能仅依据此一项做决定因为研究数量有限，且可能有一定干扰因素,49,6. 替代技术与辅助装置,按照心输出量而言传统的人工胸外心脏按压配合人工通气的方法存在固有的低效替代方法与辅助手段的研制目的在于增强心输出量2010年以来，对这些产品的有效性提供了新数据与传统徒手急救方法相比较这些技术和装置需要特殊的设备和培训不建议常规使用（尽管有资料证明有效）,50,机械胸外按压装置,使用机械活塞装置对心跳骤停患者实施胸外按压尚无证据表明比人工胸外按压更有优势人工胸外按压依然是治疗心跳骤停的救治标准在下列情况下可以使用该替代装置高质量人工胸外按压进行较为困难危险的特殊环境或条件施救者有限长时间的心肺复苏低温心脏骤停时的心肺复苏体外循环心肺复苏准备期间,51,体外技术和有创灌注装置,适用于怀疑心脏骤停的病因可能可逆意外低体温药物中毒需要训练有素的团队、专业设备、反应迅速体外心肺复苏（ECPR）涉及大静脉或动脉置管股动静脉,52,手柄 使用人员抓住手柄来加压与减压,节拍器监测正确的按压和减压频率,压力表 在使用时，告诉使用人员正确的加压与减压的力量,吸盘 唇形密封缘与不平坦的胸廓紧密结合,53,主动胸部加压减压复苏泵,54,自动心肺复苏器,55,56,57,ZOLL 全自动心肺复苏仪,AutoPulse目前唯一的比传统手工按压显著提高血流量的无创心肺复苏系统使用简便全电动操作,58,AutoPulse 主要特点,胸部按压的停顿会降低心搏骤停病人的生存率Circulation.2005；112：IV-207AutoPulse不同传统的点式按压立体式胸腔按压模式对整个胸腔按压能提高冠状动脉灌注压33%15：2 / 30：2，连续按压,59,60,7. 药物治疗 去除加压素,治疗心脏骤停与使用标准剂量肾上腺素相比较联合使用肾上腺素、加压素没有优势为了简化救治流程，去除该药当患者的心律不适合电除颤时应尽早给予肾上腺素有研究发现，针对不适合电除颤的心律时及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率3min内给药明显优于之后用药,61,药物综合干预,类固醇、加压素、肾上腺素综合干预对院内综合心跳骤停患者可能有益仍然可以使用,62,利多卡因,复苏后综合治疗（ROSC）不建议常规使用利多卡因室颤或无脉性心动过速导致的心跳骤停可以考虑立即开始或继续使用利多卡因,63,B-受体阻滞剂,目前证据不足以支持常规使用该药因为B受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定情况，加剧心力衰竭，引起缓慢性心律失常认为常规使用会有危害有研究表明因室颤或无脉性心动过速导致心跳骤停者使用比不用效果更好可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射,64,纳洛酮（阿片类药物成瘾患者）,已知或疑似患者如果无反应，并且无正常呼吸，但有脉搏可以由经过培训的非专业施救者或BLS救援人员在提供标准BLS的同时给患者肌注或鼻内给予纳洛酮（自助注射器）,65,纳洛酮自助注射器,66,8. 低温治疗,所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者即对语言指令缺乏有意义的反应都应采用目标温度管理（TTM）选定在32 - 36度之间至少维持24小时（2010年，12-24h）与没有具体目标的低温治疗相比较诱导性低温救治效果更好可以在一个较宽的范围内选择目标温度积极预防和处理昏迷患者发热是必要的,67,2010年较早使用降温可能更有优势入院前开始可能有助于入院后的继续降温治疗2015年入院前使用冷静脉注射液降温可能导致并发症不建议入院前患者恢复自主循环后常规采用快速注射冷静脉注射液,68,9. 血流动力学目标,心跳骤停后救治中应避免和立即矫正低血压SBP小于90mmHgMAP小于65mmHg会造成死亡率增加降低功能恢复率具体目标尚未形成患者的基础血压不同，最佳器官灌注的要求不同,69,10. 预后评估,对没有接受目标温度