CE系统评价与Meta分析

1,循证医学的定义,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。 David Sackett循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人期望、价值观三者之间的完美组合。,2,实践循证医学的关键,高质量的证据高素质的医生患者的参与,证据数量很多质量良莠不齐结论不尽一致,全面、系统收集文献去粗取精、去伪存真、综合分析获得真实可信的结论,一种方法,文献综述,系统评价,3,（叙述性）文献综述,由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验加以阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新进展。往往受综述者主观思维以及某些选择及测量偏倚的影响。接受或应用时应谨慎。,4,补体C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白家族研究进展母体牙周病与子痫前期关系的流行病学研究进展,5,系统评价,针对某一具体临床问题（病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠综合结论。定性系统评价定量系统评价：包含Meta分析过程多数可信，不能盲目被动接受。,重要的科研方法,6,Meta分析,是一种统计分析方法将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。系统评价不一定都包括Meta分析过程Meta分析也不一定是系统评价,7,Cochrane系统评价,是Cochrane协作网的评价人员按照统一的工作手册，在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。严密的组织管理和质量控制系统严格遵守Cochrane系统评价者手册固定的格式和内容要求统一的系统评价软件录入和分析数据、撰写系统评价计划书和报告书发表后根据新的研究定期更新，有完善的反馈机制,质量更高,疾病防治的RCT诊断试验,8,Cochrane协作网,是由多个国家的临床医学专家、医学研究方法专家、系统综述专业人员以及临床用户联合起来共同成立的一个国际性的组织，其重要任务之一是提供高质量的系统评价，这些证据对临床医学界的重大影响在于：肯定一些有效的疗法并推广否定一些无效或有害的疗法并予以抛弃发现某些有希望的疗法，但缺乏足够的依据，建议开展进一步的研究，促进某些重大课题的实施,9,第八讲 医学研究证据的系统评价与Meta分析,10,为什么要进行系统评价,应对信息时代的挑战将有临床应用价值的信息合成后提供给决策者及时转化和应用研究成果临床研究数量多，样本量不够大，或结论不一致，单个试验的结果难以提供全面、准确和推广应用价值大的研究结果提高统计效能,11,系统评价与叙述性文献综述的区别,12,系统评价的特征,汇集的资料最全面、完整分析合格的研究结果，如有可能将对资料进行定量综合可进行敏感性分析或亚组分析制作一份结构式的评价报告，陈述其目的、资料来源与方法、结果和结论定期更新,13,系统评价的种类,根据研究领域：基础研究、临床研究、医学教育、方法学研究、政策研究根据研究问题：病因、诊断、治疗、预后、卫生经济评价及定性研究根据纳入的原始研究类型：基于临床试验、基于观察性研究根据是否有统计分析：定量和定性,14,系统评价的步骤,1.选题并形成问题,2.检索文献,3.筛选文献,4.文献质量评价,5.资料提取,6.资料分析,7.解释结果，撰写报告,8.更新系统评价,计算机检索,手工检索,追踪参考文献,定性分析,定量分析,同质性好,同质性差,固定效应模型,亚组分析,随机效应模型,亚组分析,15,1.选题并形成问题,临床实践中不肯定、有争论的临床诊治问题高危人群服用小剂量阿司匹林能否预防心脑血管病发生？抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房纤颤患者继发心脏事件？急性胆囊炎患者，早期（7天）与延缓（6周）行腹腔镜胆囊切除术的疗效与安全性有无差别？,16,临床试验的系统评价选题,某种疗法的多个临床试验显示的疗效在程度上和方向上不一致或冲突时当单个试验的样本量都偏小，不能显示出统计学差异而不足以得出可靠的结论时当大规模的临床试验花费太大、消耗时间太长，不可能开展时当临床研究者计划新的临床试验时，先进行系统评价将有助于课题选定需要进行亚组分析时,17,如何提出并形成问题？,检索有无？质量如何？是否过时？围绕五个要素（PICOD）研究对象类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所研究的干预措施进行比较的措施主要研究结果的类型及严重的不良反应研究的设计方案,18,例:碘盐是否能预防碘缺乏病，是否会出现副作用？,人群-低碘摄入区的居民干预措施-碘盐对照措施-非加碘盐或其他干预措施判效指标-地方性甲状腺肿发病率、尿碘浓度、新生儿或脐血促甲状腺激素浓度、血清甲状腺球蛋白水平、碘致甲亢设计方案-RCT,19,系统评价计划书,系统评价的题目背景资料目的检索文献的方法及策略选择合格文献的标准评价文献质量的方法收集和分析数据的方案,20,2.检索文献,系统、全面地收集所有相关的文献资料多种渠道、发表的和未发表的、多语种的MEDLINE、Embase、SCISearch、Registers of clinical trials；CNKI、生物医学文献数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库未发表的文献，与专家、同事、药厂联系取得已发表的文献，计算机检索和手工检索,21,3.选择文献,根据事先拟定的纳入和排除标准五要素（PICOD）研究对象干预措施比较措施主要研究结果研究的设计方案,22,例：静脉滴注硫酸镁能否降低AMI患者近期病死率？,P：急性心肌梗死患者，不考虑梗死部位、患 者性别、年龄I：静脉使用硫酸镁C：安慰剂O：35天的病死率D：随机对照试验,23,文献选择,至少两名研究者独立筛选，制定解决意见分歧的策略（邀第三方讨论），记录排除的研究和理由初筛：根据题目、摘要筛除明显不合格的文献阅读全文：可能合格的文献，逐一阅读和分析全文，再确认是否合格与作者联系：文中提供的信息不全或有疑问和有分歧的文献,24,例:碘盐是否能预防碘缺乏病，是否会出现副作用？,人群-低碘摄入区的居民干预措施-碘盐对照措施-非加碘盐或其他干预措施判效指标-地方性甲状腺肿发病率、尿碘浓度、新生儿或脐血促甲状腺激素浓度、血清甲状腺球蛋白水平、碘致甲亢设计方案-RCT,25,纳入研究的4个随机对照试验的描述,26,纳入研究的4个随机对照试验的描述,27,被排除的研究及原因,28,4.评价偏倚风险,评价单个研究在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差和随机误差的程度。随机分配方法分配方案隐藏对研究对象、治疗方案实施盲法对研究结果测量者采用盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源,29,5.资料提取,设计资料提取表格并预试一般资料：题目、评价者姓名、原始文献编号和来源、评价日期等研究特征：研究的合格性、研究对象特征和场所、文献的设计方案和质量、研究措施的具体内容和实施方法、有关偏倚防止措施、主要的试验结果结果测量：随访时间、失访和退出情况、分类资料应收集每组总人数及事件发生率、连续资料应收集每组研究人数、均数和标准差或标准误数据资料输入软件（Review manager，RevMan）,30,6.分析资料和报告结果,定性分析采用描述的方法，将每个研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、偏倚风险和设计方案等进行汇总并列成表格，以便纵览所有纳入研究的结果、方法及研究间的差异，同时帮助制定定量合成计划及其结果解释。是定量分析前必不可少的,31,定量分析异质性检验：检验不同研究结果间的变异程度临床异质性：不同研究间的研究对象、干预措施和结果测量等存在差异方法学异质性：不同研究的试验设计和质量存在差异统计学异质性：不同研究间的效应值存在差异，是临床异质性和方法学异质性共同作用的结果Meta分析：对效应量进行定量合成敏感性分析：判断合并结果的稳定性及其程度,32,7.解释系统评价结果，撰写报告,总体纳入研究的数量和质量主要结局的效应大小、效应方向（一致性）以及效应的精确度（以可信区间表示）对纳入研究的证据强度进行分析，对综合结果与其他类型研究的结果进行比较，对系统评价结果的推广应用性进行讨论最后形成该结果对临床实践的指导意义，以及综合结果对指导进一步临床研究提供的依据和线索,33,Cochrane 系统评价的格式,Back groundObjectivesSearch strategySelection criteriaData collection and analysisMain resultsAuthors conclusionPlain language summary,34,Using computers to self-manage type 2 diabetes,35,Background: Diabetes is one of the commonest chronic medical conditions, affecting around 347 million adults worldwide. Structured patient education programmes reduce theriskof diabetes-related complications four-fold. Internet-based self-management programmes have been shown to be effective for a number of long-term conditions, but it is unclear what are the essential or effective components of such programmes. If computer-based self-management interventions improve outcomes in type 2 diabetes, they could potentially provide a cost-effective option for reducing the burdens placed on patients and healthcare systems by this long-term condition.,36,Objectives: To assess the effects on health status and health-related quality of life of computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus.Search strategy: We searched six electronic bibliographic databases for published articles and conference proceedings and three online databases for theses (all up to November 2011). Reference lists of relevant reports and reviews were also screened.,37,Selection criteria: Randomised controlled trials of computer-based self-management interventions for adults with type 2 diabetes, i.e. computer-based software applications that respond to user input and aim to generate tailored content to improve one or more self-management domains through feedback, tailored advice, reinforcement and rewards, patient decision support, goal setting or reminders.,38,Data collection and analysis: Tworeviewauthors independently screened the abstracts and extracteddata. A taxonomy（分类系统） for behaviour change techniques was used to describe the active ingredients of theintervention.,39,Main results: We identified 16 randomised controlled trials with 3578 participants that fitted our inclusion criteria. These studies included a wide spectrum of interventions covering clinic-based brief interventions, Internet-based interventions that could be used from home and mobile phone-based interventions. Themeanage of participants was between 46 to 67 years old andmeantime since diagnosis was 6 to 13 years. The duration of the interventions varied between 1 to 12 months. There were three reported deaths out of 3578 participants.,40,Computer-based diabetes self-management interventions currently have limitedeffectiveness. They appear to have small benefits on glycaemiccontrol(pooled effect on glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c): -2.3 mmol/mol or -0.2% (95% confidence interval (CI) -0.4 to -0.1;P= 0.009; 2637 participants; 11 trials). The effect size on HbA1c was larger in the mobile phonesubgroup(subgroupanalysis :mean differencein HbA1c -5.5 mmol/mol or -0.5% (95%CI-0.7 to -0.3);P 0.00001; 280 participants; three trials). Current interventions do not show adequate evidence for improving depression, health-related quality of life or weight. Four (out of 10) interventions showed beneficial effects on lipid profile.,41,One participant withdrew because of anxiety but there were no other documentedadverse effects. Two studies provided limited cost-effectivenessdata- with onestudysuggesting costs per patient of less than $140 (in 1997) or 105 EURO and anotherstudy showed no change in health behaviour and resource utilisation.,42,Authors conclusions: Computer-based diabetes self-management interventions to manage type 2 diabetes appear to have a small beneficial effect on blood glucosecontroland the effect was larger in the mobile phonesubgroup. There is no evidence to show benefits in other biological outcomes or any cognitive, behavioural or emotional outcomes.,43,对接受放化疗的癌症患者口腔念珠菌感染的疗效评价,44,研究背景: 癌症治疗方法日趋成熟，但常伴有短期及长期副作用，以口腔及胃肠道不良反应为主，如口腔念珠菌感染。虽然对副作用的治疗措施很多，但其发生率仍高。研究目的: 评价放化疗癌症患者口腔念珠菌病的治疗措施效果。,45,检索方法: 计算机检索Cochrane Oral Health Group and PaPaS Trials Registers、CENTRAL（Cochrane Library 2010年第2期）, MEDLINE（通过OVID）、EMBASE（通过OVID）、CINAHL（通过EBSCO）、CANCERLIT（通过PubMed）、OpenSIGLE 及 LILACS（通过Virtual Health Library）等数据库，检索时间截止2010年6月1日。此外，还追溯了纳入研究的参考文献，并联系原始研究作者以获取额外信息。,46,纳入标准: 纳入所有针对放化疗癌症患者口腔念珠菌病的药物疗效进行比较的随机对照试验。结局指标包括口腔念珠菌阴转率、吞咽困难、全身感染、镇痛效果、住院时间、医疗费用及患者生命质量。数据收集与分析: 同时由两名评价员独立地进行数据提取。联系原始研究作者以获取随机化及失访的详细信息，并进行质量评价。选用固定效应模型计算RR（相对危险度）。,47,主要结果: 共纳入10项试验（n=940）。口服药物对口腔念珠菌病的根治（菌群阴转）效果优于非口服药物（3项研究，RR=1.29，95%CI: 1.09 1.52），但各研究之间存在明显异质性。一种口服药物Ketoconazole（酮康唑）对口腔念珠菌病的根治效果优于安慰剂 (RR=3.61，95%CI: 1.478.88)。高剂量（50mg）的clotrimazole（克霉唑）对口腔念珠菌病的根治效果优于低剂量（10mg）(RR=2.00，95%CI: 1.11 3.60）。纳入研究中仅一项试验偏倚风险较小。,48,作者结论: 尚无足够证据支持或反对某一种抗真菌药物用于治疗口腔念珠菌病。需开展更多设计严谨、采用安慰剂对照的临床试验，来评价新老药物对口腔念珠菌感染的疗效。临床医生在面对这类患者时，需要对预防或是治疗口腔念珠菌感染做出选择。,49,Meta分析,50,Meta - analysis,又称荟萃分析/二次分析/汇总分析/集成分析等Meta分析的定义：Cochrane Library:将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。David Sackett:运用定量方法汇总多个研究结果的系统评价方法。以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析。,51,Meta分析的优势,对多个同类研究结果进行合并汇总，从统计学角度达到增加样本含量，提高检验效能的目的；尤其当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近实际情况的综合分析结果。,52,Meta分析与系统评价的关系,系统评价是针对具体临床问题，运用系统、明确的方法检索、筛选相关研究，对研究质量进行严格评价，并收集、分析纳入研究的数据的研究方法。Meta分析作为一种统计学方法可以用于分析和合成纳入研究的多个独立结果，但并非所有的系统评价都要用到Meta分析。,53,1.Meta分析的基本内容,合并统计量的选择将多个同类研究的结果合并成某个单一效应量合并统计量反映多个同类研究的综合效应异质性检验与两种模型合并效应量的估计与假设检验发表偏倚的识别与分析（漏斗图）敏感性分析与亚组分析,54,（1）合并效应量的选择,二分类变量比值比(OR)相对危险度(RR)危险差(RD),数值变量均数差(MD)标准化均数差(SMD)加权均数差(WMD),55,（2）异质性检验与两种模型,判断多个研究是否具有同质性(Q检验或2检验)P，可认为多个同类研究有同质性固定效应模型P，可认为多个同类研究有异质性分析异质性