胸痛中心建设专家共识的解读

“胸痛中心”建设中国专家共识解读,概述,胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,分类,按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作）按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛,急性胸痛,急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺栓塞,数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”,急性胸痛,胸痛相关的其他疾病,心脏稳定性心绞痛心包炎,胸痛相关的其他疾病,呼吸系统肺部炎症、肺部肿瘤胸膜疾病,胸痛相关的其他疾病,纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,胸痛相关的其他疾病,消化系统胃食管返流食管痉挛 食管裂孔疝食管憩室胆囊炎胃溃疡胰腺炎膈下脓肿,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常,急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重：,2010年长城会公布“胸痛中心”建设中国专家共识,一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议,主要内容,共识目的,规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源,共识希望解决的问题,认清我国胸痛诊治现况提高对急性胸痛的诊治水平-建立国际标准化的“胸痛中心”建立胸痛诊治的长效机制-规范化胸痛的诊治流程,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。 通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。,“胸痛中心”的 发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会”相关组织。目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”。,“胸痛中心” 的优势,“胸痛中心”的建立： 显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间 缩短STEMI住院时间 降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数 减少不必要的检查费用 改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。,“急性非创伤性胸痛”救治现状,急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差,我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。但是中国急性冠脉综合征临床路径（CPACS）研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有7%接受溶栓的患者D2N时间30min，22%患者D2B时间0.5mm按STEMI处理,1,即使无已知信息仍可作为有用的预测因子,TIMI0-2分，低危；3-4分中危，5-7分高危。,对胸痛患者无创诊断的应用建议,1.心源性胸痛者主要无创检查手段： 解剖诊断：超声心动图、冠状动脉CT和心脏磁共振成像（MRI） 功能诊断：运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图2.非心源性胸痛主要无创检查手段： 胸部X光检查、胸部CT、肺动脉CT、主动脉CT和磁共振成像3.不能明确心源性和非心源性胸痛 胸部三联CT检查,冠状动脉CT专家共识,对于无创心脏负荷试验的建议,心脏负荷试验的目的： 识别未确诊的ACS心脏负荷试验的指证： 未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后8-12h； 未明确诊断ACS，TIMI或GRACE评分中危，胸痛发生后2-3d。心脏负荷试验的禁忌症： 明确诊断ACS 不明原因胸痛伴血流动力学障碍 有血流动力性障碍的心律失常 严重的主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻型心肌病 未控制症状的心力衰竭 急性肺栓塞 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层,心脏负荷试验的阳性处理策略,心脏负荷试验的阳性处理策略： 中高危，收入院； 低危者，行冠脉CT检查。,不同心脏负荷试验方法的选择,1、对于多层螺旋CT的应用建议： （1）冠脉CT检查需要考虑造影剂对患者机体的损伤、辐射剂量、肾功能、心率及心律失常、甲状腺功能等情况。 （2）对于主动脉CT/肺动脉CT的应用建议：高度怀疑AD者行主动脉CT，高度怀疑PTE者行肺动脉CT检查。2、对于核磁共振/核素检查的应用建议： 核磁对于心肌灌注及心功能的评估优于CT，对冠脉管腔的判断不如CT。 心肌核素显像可评价心肌灌注、心肌细胞活力及心功能，但不能用于ACS确诊患者。 核素肺灌注检查用于高度怀疑肺栓塞而肺CTA检查阴性者。3、对于胸痛三联成像检查的建议： 临床上疑似而无法除外ACS 、 AD、 PTE 者。,结束语,“胸痛中心”的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降50。甄别心肌梗死低危患者，是“胸痛中心”降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，“胸痛中心”的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。,结束语,心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗