Inquiry问诊

诊断学,上海交通大学医学院附属仁济医院内科上海市消化疾病研究范竹萍,诊断学,基本检查一般检查问诊病史书写诊断方法,诊断的目的,正确认识疾病不断提高诊断疾病的能力和水平,诊断的步骤,1.病史搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断,诊断的步骤,1.病史搜集病史采集(问诊)体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断,问诊inquiry,是病史采集的主要手段是诊治患者的第一步全面系统的问诊和重点问诊,问诊inquiry,问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊,问诊的内容,1.一般项目(general data)2.主诉(chief complaint)3.现病史(history of present illness)4.既往史(past history)5.系统回顾(systems review)6.个人史(personal history)7.婚姻史(marital history)8.月经史(menstrual history),生育史(chindbearing)9.家族史(family history),问诊的内容(1.一般项目),姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者,可靠程度,问诊的内容(2.主诉),本次就诊最主要的原因和持续时间应用一二句话概括,主诉举例,发热及干咳1个月,右肺上中下野片状阴影,心包积液,左心房内实质肿块状 发热及干咳1个月腹痛,腹胀伴呕血,便血 间断腹痛,腹胀伴呕血,便血40余日多神经炎,器官增大,阳痿,高球蛋白血症,皮肤色素沉着,蛋白尿 进行性双下肢无力,蛋白尿1年,四肢肌肉萎缩1个月咳嗽,发热,乏力,肌肉酸痛 咳嗽50日, 加重伴发热40日,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),起病情况与患病的时间,起病急骤(小时,分钟)起病缓慢(年,月,日)患病时间(按时间顺序询问,首发症状的时间),问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),主要症状的特点,主要症状的部位,性质,持续时间和程度缓解和加剧因素,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),病因与诱因,病因(外伤,中毒,感染)诱因(天气变化,环境改变,情绪,起居饮食失调等),问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),病情的发展与演变,主要症状的变化新症状的出现,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),伴随症状,是鉴别诊断的依据可能的并发症阴性表现的意义,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等),诊治经过,接受的诊断措施及结果使用的药物相关信息,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,体重和睡眠等),病程中的一般情况,精神,体力状况食欲睡眠体重大小便,问诊的内容(3.现病史),起病情况与患病的时间 5分主要症状的特点 10分病因与诱因 10分病情的发展与演变 10分伴随症状 5分诊治经过 5分病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 5分,问诊的内容(4.既往史),不要和现病史发生混淆居住和生活地区的主要传染病和地方病史外伤,手术史预防接种史药物,食物过敏史,问诊的内容(5.系统回顾),呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统,问诊的内容(6.个人史),社会经历职业及工作条件习惯与嗜好冶游史,问诊的内容(7.婚姻史),配偶健康情况性生活情况等,问诊的内容(8.月经史和生育史),初潮,绝经年龄,月经周期等妊娠与生育次数,计划生育状况,男性患者询问,问诊的内容(9.家族史),双亲,兄弟姐妹,子女的健康与疾病与遗传相关的疾病,问诊inquiry,问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊,问诊的方法与技巧,问诊的方法与技巧,一般性提问到直接提问避免诱导性或暗示性提问避免责难性提问和连续性提问避免医学术语现病史小结爱伤意识,问诊inquiry,问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊,重点问诊的方法,在全面问诊的基础上针对就诊的最主要或“单个”问题具病史资料分类和提出诊断假设的能力主要发生在急诊和门诊,重点问诊举例,黑便 消化系统 形成诊断 假设 对该系统的内容进行全面问诊,问诊inquiry,问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊,特殊情况的问诊,缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存说谎和对医生不信任文化程度低下和语言障碍重危和晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者,诊断的步骤,1.病史搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断,体格检查,医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具客观了解和评估病人身体状况的最基本的检查方法,体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination),体格检查注意点,高度责任感和良好的医德修养(爱伤意识)仪态端庄,举止大方,态度诚恳和蔼医师应站在病人右侧光线适当,室内温暖,环境安静,手法轻柔,暴露充分全面,系统,重点,规范和正确按一定顺序进行注意左右及相邻部位的对照检查检查结束表示感谢病情变化及时复查,体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination),视诊(Inspection),用眼睛观察全身一般状态和许多体征的检查局部视诊特殊部位的视诊,视诊,腹部,腹部膨隆腹部凹陷呼吸运动,腹部,体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination),触诊(Palpation),通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的方法触诊方法(不同压力,不同目的)1.浅部触诊法(体表浅在病变的检查和评估)2.深部触诊法(1)深部滑行触诊法(腹腔深部包块和胃肠病变的检查)(2)双手触诊法(肝,脾,肾和腹腔肿物检查)(3)深压触诊法(压痛和反跳痛,如阑尾压痛点,胆囊压痛点,输尿管压痛点)(4)冲击触诊法(大量腹水时肝脾及腹腔包块检查),肝脏触诊,脾脏触诊,肾脏触诊,触诊注意事项,病人配合手法轻柔病人体位排便后检查手脑并用,体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination),叩诊(Percussion),手指叩击产生音响,判断被检查部位的脏器状态多用于肺,胸腹腔液体或气体,心界,肝脾边界,子宫,卵巢,膀胱有无胀大,叩诊方法,直接叩诊法(右手中间三手指)掌面直接拍击被检查部位胸膜粘连增厚,大量胸腹水和气胸间接叩诊法(右手中指叩击左手中指末端指关节或第二节指骨远端)垂直,连续2-3下肝肾叩击痛,叩诊注意事项,环境要安静叩诊部位不同,病人体位不同对称部位的比较注意不同病灶的震动肝差异叩诊力量视不同检查部位,病变组织性质,范围大小和位置深浅而定,叩诊音,清音(正常肺部)浊音(正常心肝被肺缘覆盖部分,病理肺炎)鼓音(正常胃泡区和腹部,病理肺内空洞,气胸,气腹)实音(正常心肝,病理大量胸腔积液或肺实变)过清音(正常儿童,成人病态叩击音,肺气肿),体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination),听诊(Auscultation),身体各部分发出的任何声音听诊方法直接听诊法(耳直接贴附)间接听诊法(听诊器),听诊注意事项,环境要安静听诊器直接接触皮肤听诊病人采取适当体位正确使用听诊器注意力要集中,体格检查的基本方法,视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactory examination),嗅诊(Olfactory examination),皮肤,粘膜,呼吸道,胃肠道,呕吐物,排泄物,分泌物,脓液和血液的气味与疾病关系判断迅速提供有重要意义的诊断线索,但需结合其他检查才能作出正确诊断,诊断的步骤,1.病史搜集病史采集体格检查一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断,全身体格检查,1.一般检查2.头颈部3.前,侧胸部4.背部5.腹部6.上肢7.下肢8.肛门,直肠9.外生殖器,一般检查,全身状态检查皮肤淋巴结,全身状态检查,性别年龄生命征(T,R,P,BP)发育与体型营养状态意识状态语调与语态面容与表情体位姿势步态,性别,某些疾病的发生率与性别有一定关系某些疾病对性征的影响性染色体异常对性别和性征的影响,年龄,年龄与疾病的发生及预后的关系判断:皮肤的弹性与光泽,肌肉的状态,毛发的颜色和分布,面与颈部皮肤的皱纹,牙齿的状态,生命征,体温体温测量 口测法,肛测法,腋测法体温的记录方法(热型)体温测量误差的常见原因,发育与体型,发育通过年龄,智力和体格成长状态之间的关系进行综合评价成人发育正常的指标头部的长度为身高的1/7-1/8胸围为身高的1/2双上肢展开后,左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度病态发育(内分泌,性激素),发育与体型,体型 身体各部发育的外观表现,包括骨骼,肌肉的生长与脂肪分布的状态,营养状态,通过皮肤,毛发,皮下脂肪,肌肉的发育情况进行综合判断分类:良好,中等,不良营养不良(摄食障碍,消化障碍,消耗增多)消瘦(体重低于正常的10%)恶液质(极度消瘦)营养过度(BMI),意识状态,大脑功能活动的综合表现意识障碍分级嗜睡意识模糊谵妄昏睡昏迷意识状态判断(问诊),语调与语态,语调(言语过程中的音调)神经和发音器官的病变 喉部炎症,肿瘤,喉返神经麻痹,脑血管意外语态(言语过程中的节奏),面容与表情,面容(面部呈现的状态)急性面容慢性面容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容,面容(面部呈现的状态)二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容,体位,自主体位被动体位强迫体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位搌转体位角弓反张位,步态,蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇性跛行,一般检查,全身状态检查皮肤淋巴结,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,颜色,苍白发红发绀黄染(黄疸,胡罗卜素增高,长期服用含有黄色素的药物)色素沉着(妊娠斑,老年斑,病理状态)色素脱失(百癜,百斑,白化症),皮肤和粘膜黄染,黄 疸,苍白,贫血末梢毛细血管痉挛或充盈不足肢端苍白,发红,毛细血管充血性扩张,血流加速,血量增加,红细胞量增多生理情况(运动,饮酒)病理情况(发热性疾病),发绀,皮肤和粘膜青紫性改变(口唇,耳廓,面颊及肢端)还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症,色素沉着,生理情况病理征象慢性肾上腺皮质功能减退其他(肝硬化,晚期肝癌,黑热病,肢端肥大症等,使用砷剂和抗肿瘤药物),皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,温度与出汗,生理情况病理情况出汗增多多汗盗汗冷汗无汗,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,皮疹,斑疹玫瑰疹(2-3mm)丘疹斑丘疹寻麻疹,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,皮下出血,淤点(5mm)血肿,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,蜘蛛痣肝掌,颈部和胸部,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节溃疡与糜烂瘢痕毛发,水肿,视诊和触诊相结合类型程度轻度中度重度,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血蜘蛛痣与肝掌水肿皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛)溃疡与糜烂瘢痕毛发,皮肤,颜色温度与出汗弹性皮疹皮肤脱屑皮下出血