脑梗塞病人的护理查房

脑栓塞病人的护理查房,2014.4.25,病史介绍,魏道进，男，65岁，因“口角歪斜伴左肢体活动失灵1小时”于2014年4月17日19:03入我科。入院前1h余前在劳动中出现口角歪斜伴左肢体活动失灵，不能行走，遂来我院急诊科，头颅CT示：未见异常（发病24h内）。门诊“拟脑栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心功能不全”收住我科。入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，语言欠流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧上下肢肌力0级，肌张力低，右侧上下肢肌力5级，左侧Babinski征（+），T： 36.0 ， HR：60次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，既往冠心病、心房纤颤心功能不全辅助检查：头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。,脑梗塞的分类,脑血栓形成,脑栓塞占脑血管病的15-20,腔隙性脑梗死,脑栓塞,概念病因及发病机制 临床表现辅助检查治疗护理出院指导,概念,脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，而引起一系列的临床症状。,病因,1.心源性 最常见，占脑栓塞的60%75%.脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因是慢性心房纤颤；在青年人中，风湿性心脏瘤是并发脑栓塞的重要原因；感染性心内膜炎、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏外科手术的并发证等，先天性心脏病房窒间隔缺损者。,2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。 3.有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,临床表现,1.起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。 2.部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的脑疝的危险。 3.常有失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其它局灶性神经系统体征和身体其它部位血管栓塞以及原发病的体征。,4.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。,结合该病人梗塞部位讲,5.颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。6.大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。7.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。8.椎基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。,辅助检查,1.脑脊液检查 2.血尿便常规及生化检查 3.影像学检查 检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位，范围及水肿情况，有无出血等，而且应尽量寻找栓子的来源，如心源性，血管源性及其他栓子来源的检查，即明确脑栓塞的病因。（1）针对脑栓塞的辅助检查脑CT扫描。脑MRI检查。DSA、MRA、经颅多普勒超声检查。脑电地形图、脑电图等检查。（2）针对栓子来源的辅助检查心电图或24小时动态心电图。超声心动图检查。颈动脉超声检查。X线检查。眼底检查等。,辅助检查,治疗主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,治疗,早期溶栓治疗 抗脑水肿、降颅高压 脑保护治疗 改善脑血循环 调整血压 抗凝、抗血小板聚集,溶栓治疗,静脉内溶栓动脉内溶栓动静脉联合溶栓,静脉内溶栓,适应症(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 722)。(2) 开始治疗应该在症状出现36小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据,(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10mmHg)。 (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数100000mm3。（7）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征象。 (10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。,禁忌症,溶栓治疗前，临床症状已 出现明显改善； 神经系统功能缺损轻微, 如单纯感觉障碍等； 未控制的高血压， 收缩压180mmHg或 舒张压100mmHg,有脑出血及SAH病史近6月有脑梗塞病史（有明显肢体瘫痪等表现）妊娠及月经期收缩压2min，采用套管针输液，减少穿刺次数。 溶栓治疗后绝对卧床24h，溶栓治疗期间专人护理，做好各项基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理等 以后根据病情进行床上运动及床边活动。2.遵医嘱监测凝血四项。4.观察治疗效果,尿激酶为什么以这样的输液方式输入？,出院指导,保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食