COPD护理查房

,COPD护理查房,2,科 室：ICU 床 号：1 姓 名：尹业怀 性 别：男 年 龄：56岁 民 族：汉 职 业：农民 入院方式：平车 住院号： 1604894 入院时间：2016.02.04 主 诉： 反复咳嗽、咳痰呼吸困难6年余，再发一天 诊 断：AECOPD,一 般 资 料,3,入院原因及经过,患者于6年前每在天气变化，感冒受凉后出现咳嗽咳痰，多为白色粘痰，偶有黄绿色脓痰，伴呼吸困难，以活动后为甚，经休息后可缓解，每在积极抗炎治疗后症状可以缓解，后反复发作，呼吸困难逐渐加重，劳动耐力下降，曾在我院住院诊断为“慢性支气管炎”，1天前患者受凉感冒后再次出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，粘稠，不易咳出，急到杨厂镇卫生院住院行输液治疗（具体用药不详），呼吸困难进一步加重，伴意识障碍，故来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住。 既 往 史：前列腺增生症 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭,周星驰,护理诊断与措施,护理诊断,一、清理呼吸道无效二、气体交换受损三、低效型呼吸形态四、输出量减少五、营养失调六、水电解质紊乱七、有感染的风险八、皮肤完整性受损九、睡眠形态紊乱十、活动无耐力十一、语言沟通障碍十二、焦虑十三、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病,清理呼吸道无效与患者气道分泌物变多、自行咳痰无力有关,目标：保持患者呼吸道通畅。措施：1、保持气道通畅，及时正确清理呼吸道分泌物。 2、协助其翻身、拍背促使痰液排出1。 3、遵医嘱给予相应抗炎、平喘等药物治疗。（头孢、亚胺培南）给予雾化吸入。 4、保持病房的温湿度适宜。 评价：患者在院期间呼吸道畅通。,气体交换受损与气道受损，通气不足，分泌物过多有关,目标：患者缺氧情况、呼吸困难得到明显改善。措施：1.采取半卧位或坐位，有效开放气道，保持合适的温湿度。 2.持续低流量吸氧1-2L/min，每天15h以上1。 3.绝对卧床休息，严密观察患者生命体征。 4.无创呼吸机辅助通气2 ，病情未得到改善配合医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。 5.遵医嘱给予相应的抗生素、激素（氢化可的松）、化痰药物治疗。评价：患者缺氧与呼吸困难情况得到改善。,低效型呼吸形态与患者咳痰无力和痰液粘稠有关,目标：使患者恢复正常呼吸、能够自行咳痰。措施：1.使气道保持通畅、有效排痰。 2.观察病人咳痰情况、观察痰液性质、颜色及量。 3.抬高床头、保持半卧位或坐位。 4.采用无创呼吸机间歇给氧呼吸1、必要时进行气管插管接呼吸机辅助呼吸。评价：患者在气管插管呼吸机辅助呼吸下保持良好呼吸形态。,输出量减少，心输出量减少有关,目标：使患者活动耐力增加、呼吸平稳、尿量增加。措施：1.有计划进行护理操作、减少对患者的刺激。 2.提供安静病房环境、给予充足的睡眠。 3.给予患者提供必要的生活帮助。 4.适时给予利尿和强心药的药物治疗、并仔细观察生命体征。 5.准确记录患者尿量。评价：患者转科时尿量增加，水肿明显得到改善。,营养失调：低于机体所需能量与患者自身疾病，机体消耗能量增加有关,目标：患者每天摄入营养能满足每天消耗，维持营养平衡。措施：1.给予患者肠内营养的摄入（能全素）。 2.通过静脉给予能量的补充。 3.制定相应的饮食计划、（高热量、高蛋白、高维生素食物）避免食用糖分过多加重呼吸衰竭。 4.嘱患者卧床休息、减少不必要的活动。评价：在科住院期间未发生营养不足而引起相关机能问题,水电解质紊乱与长期鼻饲，尿量减少有关,目标：保持患者水电解质正常。措施：1.通过鼻饲及静脉输注补钾。 2.输注白蛋白与呋塞米加强尿量。 3.准确记录患者的出入量，严格控制每天出入量.评价：患者尿量增多，水电解质恢复正常。,有感染的风险与气管插管、尿管、胃管、长期卧床有关,目标：保持操作无菌、防止感染措施： 1、严格无菌操作、做好相关管道护理保持管道通畅。 2、观察并记录痰和小便颜色、性质、量。 3、保持病房空气温湿度适宜、每天做好消毒。 4、每天两次口腔护理。 5、合理的使用抗生素。 6、严密观察患者体温。 7、做好管路宣教，评估患者的情况，尽早拔出各管道。评价：未发生管道性相关性感染,皮肤完整性受损与长期卧床和四肢水肿有关,目标：保持皮肤完整性完好措施： 1、保持床单位的干净、整洁，给予气垫床减压。 2、抬高水肿肢体。 3、做好皮肤的护理、及时清理排泄物、减少对 皮肤的刺激。 4、避免局部皮肤长期受压、每两小时时翻身拍背。 5、做好心理护理，给予适当镇静。评价：在科住院期间发生压疮采取相应处理措施、压疮部位未出现扩大。,2月10日 患者背部可见5cmx2cm皮肤擦伤。措施：予1%碘伏涂擦。2月12日 患者背部与骶尾部可见相应擦伤。措施：予1%碘伏涂擦。2月13号 患者背部与骶尾部可见相应擦伤、骶尾部可见水泡。措施：予1%碘伏涂擦。2月14 患者背部可见1.5cmx2cm、1cmx0.5cm的皮肤破溃、骶尾部可见1.5x0.8cm皮肤破溃。 措施：分别于凡士林纱块、无菌辅料覆盖。2月15日 背部及骶尾部予水胶体覆盖。持续覆盖至19号2月19日 转呼吸内科,睡眠形态紊乱与环境改变和发生谵妄有关。,目标：使患者保证充足的睡眠措施：1.给予适当的镇静。 2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁程度，从而改善病人的睡眠。 3.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因 4.尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 5.改善患者呼吸困难情况。评价：患者谵妄，睡眠差。,活动无耐力与自身疾病、情绪不稳、焦虑有关,目标：使患者活动能力逐步恢复、活动时呼吸困难和虚弱得到改善。措施:1.保证患者休息和睡眠、减少不必要的活动。 2.给予患者心理安慰、消除患者紧张不安情绪。 3.加强对病人的观察、必要时给予生活上的帮助。评价：患者在科治疗期间活动耐力逐步恢复。,语言沟通障碍-与患者机械通气有关,目标：使患者能清楚表达心中想法措施：1.评估患者意识，做好沟通工作。 2.给予相应的心理安慰、为患者减轻压力。 3.给予患者生活上的帮助。 4.让患者用笔写出所想。评价：通过相应措施为患者提供了心理上的安慰和生活上的帮助,焦虑与健康状态的改变和使用呼吸机有关,目标：焦虑情绪得到缓解、有较好的自信心。 措施：1.增加护患关系、加强相互间信任。 2.讲解疾病相关知识、加强与患者沟通。 3.对病人提出的问题提供明确有效的回答。评价：在科治疗期间患者焦虑情况未得到改善。,并发症：,主要并发症：VAP、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病措施：1.严密观察患者生命体征。 2.观察患者有无心悸、气短、尿少、下肢浮肿等。 3.严格控制患者每天出入量。 4.检测动脉血气分析结果，并处以相应处理措施。潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤。措施：1.床头抬高3045，吸痰前停止鼻饲。 2.严格无菌操作，吸痰时间不超过15s，吸痰前后给予纯氧。 3.做好口腔护理，加强手卫生。 4.做好气道管理，加强湿化。 5.每日唤醒，评估患者情况，及早拔除呼吸管路。 6.加强翻身拍背。,相关文献,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的呼吸道护理 1伍爱芳 段红萍 卢甲姊 伍海英 林敏 护理实践与研究 2010年7卷09期 45-46页2、2无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭的护理冯梅 中外女性健康研究 2015年18期 128,139页 3、无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床疗效（刘凝芳 中国实用医刊2015年12月第42卷24期60-61）4、COPD的整体护理查房护理实践与研究2011年的8卷第4期（57-59） ，毛茂莲 刘海 5、纤维支气管镜吸痰对AECOPD的疗效（冯治刚）中国实用医药2016年6月第11卷第二期,呼吸机常见的报警及处理,1、气道高压 （1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、人机对抗、咳嗽、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用镇静剂。,2、气道低压 原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理：检查漏气情况(集水杯、气囊压力是否饱满）3、低潮气量（通气不足） （1）原因:低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。（2）处理：检查管路以明确是否漏气；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况。,4、低分钟通气量（通气不足） （1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。 （2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数。5、高分钟通气量（过度通气） （1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。 （2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通