CTU应用策略齐河ppt课件

CTU与IVU临床应用价值与策略（泌尿系主要疾病的影像诊断）,山东省医学影像学研究所徐卓东,CTU概念,CTUrography经周围静脉注入含碘对比剂，经肾脏滤过排泄进入尿路后，行螺旋CT扫描，经三维图像后处理，合成尿路的整体影像，称CT尿路成像（CTU）,原理机制同IVU（IntrovenousUrography）,但成像设备不同X线摄影vsCT特点：IVU：密度分辨力低，辐射剂量CTU：密度分辨力高，辐射剂量,CTU具体方法,方法1-常规CT平扫及增强后实质期扫描后，分泌期行CT扫描，获得CTU图像方法2-常规IVU检查程序后，分泌期行CT扫描，获得CTU图像方法3-直接增强后，仅行分泌期CT扫描，获得CTU图像方法4-间隔约15分钟2次静脉注入适量对比剂，于第2次后行螺旋扫描，获得CTU图像,.,为什么方法选择多？,CTU需要多次扫描，辐射剂量大组合检查或合理简化的目的：减少扫描次数，降低辐射剂量针对患者年龄和病情不同，选择扫描重点期相,常见疾病,炎症：对尿路的影响尿路肿瘤：良性、恶性，梗阻？结石：肾输尿管结石及合并症积水：梗阻部位及原因先天发育畸形：重肾，发育不全，异位开口或囊肿外伤：损伤程度、范围、部位,.,泌尿道的结核为继发病变，来源于身体其他部位的结核病灶。多为血行感染，其次是淋巴性转移及临近器官直接蔓延肾结核一般为慢性，多数为一侧性。最常见的类型为溃疡空洞型或干酪空洞型，此外还有结节型，硬化型，纤维收缩型以及非特异性浸润型,泌尿系结核,.,肾结核,X线尿路造影：云絮状或环状钙化肾小盏边缘不整如虫蚀状，可见成团对比剂广泛破坏时IVP显影不好,.,尿路结核,.,肾结核,.,肾自截,.,输尿管结核,输尿管早期病变易发生下端，而非与肾盂连接的近端，后期可涉及到输尿管的全长早期由于粘膜破坏，输尿管径可反而扩大，管壁增厚及僵直。后期则发生纤维化及收缩，使管径狭小甚至闭塞,.,输尿管结核,X线尿路造影：早期：输尿管全程扩张进展期：串珠状表现软木塞钻状严重者：输尿管管壁硬化、短缩和管腔狭窄，似笔杆状,.,膀胱结核,膀胱病变最初在患侧输尿管开口处有水肿，很快就产生结核结节，溃疡及结核性肉芽组织。晚期可发生膀胱挛缩,.,膀胱结核,X线尿路造影：早期：仅累及输尿管口部，膀胱局部不规则及变形累及全部膀胱，膀胱壁内缘不规则晚期，膀胱挛缩，体积变小，边缘不整呈锯齿状,.,尿路结核,.,左肾结核右侧输尿管结核,输尿管结核,.,尿路结核,*,*,*,尿路积水,小膀胱,.,肾输尿管结核,.,肾结核,CT表现：早期：肾实质内低密度灶，代表结核性空洞进展期：肾盂、肾盏扩张，呈多个囊状低密度影钙化，点状、不规则高密度，甚至全肾钙化,.,肾结核,.,肾结核,.,输尿管炎性病变,可能由于输尿管壁以及壁外脂肪有炎症反应，脂肪界面模糊，出现模糊的晕，我们称为“晕征”，经过治疗后短时间复查随着炎症的减轻晕征变得不明显。,.,炎症轴位输尿管壁增厚,.,炎症3D输尿管粗细不均匀,.,85196肾输尿管膀胱炎症,.,输尿管下段结石.引起输尿管全段炎症,输尿管周围炎症,结石及输尿管周围炎症,.,同上,.,肾肿瘤,肾实质良性肿瘤肾腺癌肾胚胎癌肾盂乳头状瘤肾盂癌,.,右肾上极占位,.,右肾下极占位,.,肾细胞癌,最多见的肾恶性肿瘤病理：来源于肾小管上皮细胞，易发生于肾的上极或下极临床：无痛性血尿和腹部肿块,.,影像学表现,KUB：可见细点状或弧线状钙化，肾轮廓改变尿路造影检查：肾盂、肾盏狭窄、变形或封闭、扩张；累积多个肾盏可使各肾盏聚集或分离；肾盏边缘不整或出现充盈缺损,.,影像学表现,CT（1）进展期肾细胞癌：平扫，肾实质肿块，凸向肾外，内部密度可均一或不均，亦可见钙化。增强，早期多有明显强化，后期由于周围肾实质的强化而呈相对低密度的不均一肿块（2）小肾癌：平扫，密度均匀，呈稍低、等、高，增强均匀，密度较正常肾实质低（3）囊性肾细胞癌：囊性或囊实性肿块，内有不规则分隔或壁结节存在,.,影像学表现,MRI表现与CT类似，肿瘤的假性包膜在T1WI及T2WI均为低信号的薄环，是肾细胞癌的特征表现之一MRI的重要价值在于发现和鉴别肾周淋巴转移，并确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓及其范围,.,肾癌,肾动脉造影可见肿瘤血管周围血管受压移位包绕肿瘤内血管湖,.,肾细胞癌,肿块直径3cm，局部肾轮廓膨出，肾筋膜连续，较正常肾实质密度稍高。,.,肾细胞癌,注射造影剂25秒后，肿瘤边缘与肾实质同时增强，密度增高。,.,肾细胞癌,60秒后，肿瘤边缘与肾皮质同时增强。,.,肾细胞癌,注射造影剂300秒后，肿瘤密度较肾实质低。,.,肾细胞癌,CT平扫可见轮廓清楚密度稍高的肿块。表现与高密度肾囊肿类似。,.,肾细胞癌,注射造影剂后，CT值增高35Hu，达85Hu。,.,肾细胞癌,乏血管肿瘤，注射造影剂后，效果不高，考虑新生血管少。可见肾集合系统受浸润。,.,巨大肾细胞癌：CT平扫可见钙化。,.,快速注射造影剂，可见肿瘤新生血管显著，坏死区广泛。,.,不能排除局部被膜和腰肌受浸润可能。肾筋膜边缘正常。未见淋巴结肿大。,.,肾细胞癌,腰肌多发局限性转移。包绕下腔静脉，并向前压迫。,.,肾细胞癌腰肌多发局限性转移。包绕下腔静脉及肾动脉，并向前压迫。,.,肾血管平滑肌脂肪瘤,常见的良性肿瘤病理：无包膜，错构瘤性的肿块，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成。,.,影像学表现,平片：肾轮廓改变尿路造影：肾盂肾盏受压、移位和变形CT：取决于脂肪和非脂肪成分的比例。典型表现为混杂密度，增强扫描，脂肪无强化，血管性结构发生明显强化MRI：与CT表现类似,.,angiomyolipoma,.,angiomyolipoma,.,angiomyolipoma,.,肾母细胞瘤（Wilms瘤）,儿童最常见的恶性肿瘤病理：实质性肿块，可有变性、坏死、液化、出血及钙化。临床：腹部肿块，一半病人有高血压，少见血尿,.,肾母细胞瘤（Wilms瘤）,右上腹巨大占位，肾盂，肾盏受压变形右肾扩大，右肾区密度增高，边缘光滑,.,肾母细胞瘤,CT：肾实质内较大混杂密度肿块，内有不规则低密度区，代表脂肪或坏死液化灶增强扫描，肿块不规则强化，周围受压肾实质呈明显环状强化，两者分界明显,.,Wilms瘤,.,Wilms瘤,.,肾盂癌,好发40岁以上男性移行细胞癌占80%-90%,.,肾盂癌,IVP:肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则肿块阻塞，肾盂、肾盏扩张积水,.,肾盂肿瘤,上组肾盏及肾盏漏斗部可见不规则充盈缺损，病理证实为移行细胞癌,.,肾盂占位,.,肾盂输尿管肿瘤,右侧肾盂及输尿管近端可见不规则充盈缺损。肾盂轻度积水，输尿管扩张,.,肾盂癌,CT：肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于肾实质。肾窦脂肪受压,.,.,肾盂肿瘤,.,.,输尿管结石,平扫可以显示结石的大小、形态、密度和边缘光滑与否，以及局部输尿管壁的情况，梗阻平面以上的输尿管扩张、肾盂肾盏扩张(但要了解肾功能需要增强，严重病例影响肾功能，可以通过增强检查与对侧对比而予以提示)。,.,CVR,MIP,VR,结石,.,结石,.,结石,.,lyg:结石,.,先天性输尿管异常,多层螺旋CT对这些病变既可以明确定位，对病变的本身的CT影像表现也相当明确和典型。,.,先天性输尿管异常,先天性肾盂输尿管移行部狭窄77056,.,双肾盂、输尿管畸形,73482,.,神经性膀胱扩张迂曲的输尿管,肾盂扩张,膀胱扩张,.,下腔静脉后输尿管3D后处理所见,IVC,.,原发性输尿管癌,原发性输尿管癌，表现为管腔内软组织影，增强后呈铸型充盈缺损，中等强度强化.,.,原发性输尿管癌IVP及逆行造影均未显示,.,肾盂输尿管癌,输尿管下段癌,术后病理证实为移行细胞癌,.,术后病理证实为肾盂、输尿管下段移行细胞癌,肾盂肿瘤,输尿管下段肿瘤,.,lyg:,癌肾盂和输尿管膀胱多处肿瘤表现,.,非原发输尿管癌引起输尿管改变,胃癌淋巴结转移并腹膜后纤维化，直肠癌转移，子宫内膜癌转移等，膀胱癌直接浸润转移癌主要表现在输尿管附近的软组织肿块直接侵犯输尿管，可完全包饶输尿管，造成输尿管管腔狭窄，甚至双侧均受累通过曲面重建可以较好地将病变区的输尿管以及周围情况显示在二维图象上。,.,膀胱癌侵及输尿管壁内段引起肾盂输尿管积水,膀胱肿瘤,.,子宫内膜癌转移累及右下输尿管,.,胃癌腹膜后纤维化?引起输尿管狭窄印戒细胞癌27Y,.,直肠癌转移,.,膀胱检查技术,X线平片摄盆腔前后位和侧、斜位膀胱造影顺行性和逆行性CTMRI,.,正常膀胱,膀胱的形态因充盈程度而异。充分膨胀的膀胱壁，厚1-3mm。膀胱充盈后，CT可以良好地显示膀胱壁，膀胱子宫隐窝与子宫边缘也可良好地显示,.,CT影像观察与分析,膀胱壁增厚弥漫性增厚多为膀胱炎症或慢性梗阻所致，注意须在充盈状态下判断膀胱壁的厚度，若超过5mm即为异常局限性膀胱壁增厚多见于膀胱肿瘤。与膀胱壁相连的腔内肿块，既可为膀胱肿瘤，也可为血块或结石。除密度差异外，结石与血块的位置通常可随体位发生变化,.,膀胱憩室,.,膀胱肿瘤（urinarybladdertumor）,常见于40岁以上男性，表现血尿，伴尿痛和尿急多为来自上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤，以前者多见，可单发或多发肿瘤自膀胱壁突向腔内，形成肿块。乳头状癌还可侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。非乳头状癌少见，多造成膀胱壁局限性增厚,.,X线膀胱造影,肿瘤表现为大小不等的充盈缺损，通常单发，也可多发乳头状瘤一般较小，有蒂，表面光滑乳头状癌常不规则，基底部较宽，表面凹凸不平呈菜花状。侵犯肌层时致局部膀胱壁僵硬非乳头状癌造成的充盈缺损可不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬,.,US、CT、MRI,能显示自膀胱壁向腔内突入的肿块发现膀胱癌侵犯肌层所致的局部膀胱壁增厚直肠内US和增强MRI检查能显示肿瘤对膀胱壁的侵犯深度CT和MRI检查能发现肿瘤对膀胱周围脂肪和邻近器官的侵犯及盆腔淋巴结转移能较准确地显示膀胱癌侵犯范围及有无转移，有助于肿瘤的分期和临床治疗,.,膀胱肿瘤,.,膀胱下部偏左侧可见乳头样充盈缺损。,膀胱肿瘤,.,膀胱癌,.,膀胱癌,.,膀胱乳头状瘤,.,膀胱乳头状瘤,.,膀胱癌,.,膀胱癌,.,膀胱癌,.,膀胱癌,.,膀胱癌MRI,.,输尿管息肉,IVP左输尿管上段长约6cm的充盈缺损，考虑阴性结石。CT平扫时左输尿管上段软组织影，动脉期未见强化。排泄期后行三维重建示左输尿管上段腔内见条状负影。手术左输尿管上段稍扩张，肿瘤未侵及浆膜层外，基底窄，约8mm，带蒂，长约3cm，呈海带状；病理乳头状瘤样增生。,.,.,CTU的两面性,因为CTU诊断功能强大、全面，图像直观，易受外科医生青睐但是：因扫描次数多，辐射剂量大临床实际应用中必须要严格掌握适应症，兼顾诊断需求及辐射关注实用性强的应用策略及执行非常必要,实际应用策略,对方法1进行简化成人患者：平扫+增强后实质期+分泌期CareDose4D开放儿童患者：增强后实质期+分泌期再根据具体年龄调整参数，最大限度降低剂量120kv，80mAs100kv，50mAs，80kv，30mAs,泌尿系不同成像方法组合,USG/IVU/CTU/SPECT/MRU成像方法多样，说明各有利弊，彼此互补实际工作中可多种方法组合诊断USG+IVU+MRU（辐射中等）USG+CTU（辐射最高）USG+SPECT+MRU（辐射最低）,M37y血尿，高血压病史,具备“套餐”服务能力实质-血管-尿路,.,并非所有患者均需要上述全部扫描序列,.,CTU诊断能力和特点,.,M69y,重复肾输尿管畸形,F5Y排尿间歇滴尿,15分钟,30分钟,5分钟,30分钟,分析重复肾输尿管畸形,形态正常和异常扩张同侧存在，诊断需依靠正常及异常形态肾输尿管同时显影单靠IVU或MRU往往不能同时清晰显示两者，有时易误诊为单纯尿路积水CTU可显示正常及显影淡的上尿路，明确诊断重复肾输尿管畸形,上尿路积水,M2m积水,15分钟,60分钟,70分钟,CTU,尿路积水,MRU：对扩张积水的尿路敏感，无辐射IVU：可评价肾功能，前后重叠和密度分辨力低，肾功能差者难显影，有辐射CTU：可评价肾功能，不受前后重叠影响且密度分辨力高，肾功能差者也可显影，辐射高,肾发育不全,20分钟,F3y间歇滴尿,IVU,分析肾发育不全,女性，常合并异位开口或输尿管囊肿平扫不易判断，增强后腰大肌前见强化的肾样结节灶，一般延迟10分钟左右输尿管可显影对侧肾代偿性大一般位置低于正常，L3以下如果USG可疑孤立肾，建议CT检查,泌尿系损伤,F8y外伤,分析泌尿系重度损伤,可了解血管、实质、集合系统、输尿管CTU可全面、准确、直观评价伤情，一步到位条件允许，USG提示重伤者，行CTU检查，建议方法1,CTU技术特点,高对比成像，可耐受高噪声不要口服碘溶液充盈肠道仰卧位不加压，偶可结合俯卧位；可用利尿剂IVU后不显影者，可直接转扫CTU成像,F43y,评价囊肿对尿路的影响评价肾功能确定有无手术指证,.,备注,一般不接受针对儿童或育龄期男性睾丸或精囊腺CT检查为主要检查目的的申请一般不接受针对儿童或育龄期女性卵巢CT检查为主要检查目的的申请因为性腺属于需要重点保护和防止不必要辐射的器官，而且有其他更合适的检查方法可选择：USG和MRI除非是怀疑精囊腺或卵巢肿瘤者（尤其是恶性肿瘤时），可根据具体病情综合取舍,小结1-检查指证,不论成人或儿童，USG为首选筛查手段USG检查或临床症状高度可疑泌尿系重度损伤者，可直接行CTU检查，全面评价伤情。如USG提示幼儿泌尿系积水，建议MRU检查，必要时再结合IVU或CTU或SPECT发现和诊断肾发育不全（良）并异位开口或囊肿，CTU优于USG和SPECT及MRUUSG发现肾输尿管实性肿块时，建议