静脉血栓的抗凝治疗

静脉血栓的抗凝治疗,第七届抗凝和溶栓治疗会议,,天坛医院,主要内容,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,1.深静脉血栓治疗,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,深静脉血栓治疗,推荐：肝素（5天）或低分子肝素 高度怀疑或确诊为深静脉血栓患者，初始时可以肝素华法林，INR2.0时停用肝素。常规不推荐：除抗凝外，余不推荐。溶栓定向导管溶栓导管取栓术或导管碎栓术及外科血栓切除术 腔静脉滤过器制动,,天坛医院,推荐项目,肝素用法：静脉给予肝素：肝素泵入 0.30.7IU/ml，检测APTT，肝素化。若无法检测APTT且每日需大剂量肝素治疗者，测定抗十因子调整肝素。皮下给予肝素：初始量35000U/24h，检测凝血时间调整计量。低分子肝素用法：1.深静脉血栓的患者（门诊或住院），肝素基础上给予低分子肝素（12次/日，皮下）。不常规检测抗十因子水平。 2. 重度肾衰患者，低分子肝素治疗的基础上给与静脉肝素治疗。,,天坛医院,不推荐项目的使用,溶栓：限于大块血栓且易引起四肢坏疽的静脉闭塞患者，定向导管溶栓：仅限于需要肢体再通的患者。外科及血管介入术（导管取栓术、导管碎栓术及、科血栓切除术）：限于大块血栓及静脉闭塞引起四肢坏疽的患者。 腔静脉滤过器：仅限于不能抗凝或抗凝后复发患者。非类固醇抗炎药：不推荐。新型抗凝因子：不确定，无建议。制动：在患者可耐受的情况下，可以活动行走等锻炼。,,天坛医院,2.下肢深静脉血栓的长期治疗,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,下肢深静脉血栓的长期治疗,原发深静脉血栓建议长期的抗凝治疗华法林：INR2.5下肢深静脉血栓患者 华法林治疗3个月。原发深静脉血栓患者建议使用华法林至少612个月。低分子肝素：1次/日，不需进行抗凝监测，适量的肝素可以作为补充。深静脉血栓栓塞伴发癌症患者，建议至少使用低分子肝素治疗36个月的长期治疗。用法：低分子肝素治疗的剂量为每日200IU/kg，持续1个月，此后每日给与150IU/kg或皮下注射175IU/kg。定期复查超声、D2聚体。,,天坛医院,下肢深静脉血栓的长期治疗,合并以下因素的抗凝时间建议抗凝612个月：高同型半胱氨酸血症抗凝血酶缺乏蛋白C及蛋白S缺乏五因子及二因子突变八因子水平增高的患者抗凝12个月以上：对于抗磷脂抗体阳性五因子二因子基因突变的首发深静脉血栓栓塞,,天坛医院,3.血栓后综合征,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,血栓后综合征,推荐：常规弹力袜治疗踝部加压弹力袜压力为3040 mmHg使用2年。因血栓后综合征而发生小腿水肿轻度水肿：弹力加压袜治疗维生素P治疗 中度水肿：断续的空气加压治疗,,天坛医院,4.急性肺动脉栓塞的初始治疗,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,急性肺动脉栓塞的初始治疗,推荐：抗凝治疗不推荐：溶栓（全身或局部放置导管）导管取栓术或碎栓术肺动脉栓子摘除术腔静脉滤过器,,天坛医院,推荐项目,静脉肝素、低分子肝素、华法林高度怀疑或确诊的小块肺栓塞患者：肝素治疗的基础上加用低分子肝素治疗短期但至少5天。不常规监测抗十因子水平或华法林低分子肝素，或华法林肝素INR 2.0时停用肝素。严重肾衰竭的患者：低分子肝素治疗的基础上给与静脉肝素治疗。静脉肝素用法：0.30.7 IU/ml，泵入，监测APTT,肝素化,,天坛医院,不推荐项目,溶栓（全身或局部放置导管）不推荐溶栓（全身或局部放置导管），必须溶栓者建议短期使用。导管取栓术或碎栓术仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的患者肺动脉栓子摘除术仅限于不能够接受溶栓或病情危重来不及进行溶栓的患者腔静脉滤过器 仅限于存在溶栓禁忌症存在抗凝治疗合并症给予足够抗凝治疗后仍栓塞复发的患者,,天坛医院,5.急性肺栓塞的长期治疗,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,急性肺栓塞的长期治疗,华法林 INR 2.5初发肺栓塞，至少612个月的华法林治疗，最好终生使用。初发肺栓塞若危险因素短暂可逆，华法林可调整为至少3个月。若同时缺乏抗凝血酶，蛋白C或蛋白S缺乏，5因子、凝血酶原20210基因突变、高同型半胱氨酸血症、8因子高水平的患者，至少612个月的华法林治疗，最好终生治疗。已证实的2次或以上的肺栓塞患者，建议终生抗凝治疗 定期复查,,天坛医院,急性肺栓塞的长期治疗,低分子肝素 ：大多数合并癌症的肺栓塞患者，建议最初给予低分子肝素36个月。用法：200 IU/kg qd 一个月，随后150 IU/kg qd。Tinzaparin 175 IU/kg 皮下 qd。,,天坛医院,6.慢性血栓性肺动脉高压,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,慢性血栓性肺动脉高压,终生华法林治疗（INR 2.03.0）肺血栓动脉内膜切除术 ：术之前或同时使用腔静脉滤过器 术后终生使用华法林治疗（INR 2.03.0）,,天坛医院,7.血栓性浅静脉炎,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,血栓性浅静脉炎,infusion合并血栓性浅静脉炎：局部或口腔给予双氯灭痛原发的血栓性浅静脉炎：中等剂量的肝素或低分子肝素至少4周。,,天坛医院,8.急性上肢深静脉血栓,1.深静脉血栓治疗2.下肢深静脉血栓的长期治疗3.血栓后综合征4.急性肺动脉栓塞的初始治疗5.急性肺栓塞的长期治疗6.慢性血栓性肺动脉高压7.血栓性浅静脉炎8.急性上肢深静脉血栓,,天坛医院,急性上肢深静脉血栓,初始治疗肝素或低分子肝素作为初始治疗若出血风险较低，建议初始给予短期的溶栓治疗存在抗凝禁忌者，可以使用上腔静脉滤过器。若抗凝或溶栓失败，症状仍未缓解者，建议行导管摘除术，外科血栓摘除术。长期治疗华法林存在长期水肿疼痛者，建议使用弹力袜（弹力手套？弹力套袖？）,,天坛医院,总结,推荐项目1.深静脉血栓治疗：抗凝（肝素、低分子、华法林）2.下肢深静脉血栓的长期治疗：抗凝（华法林、低分子、肝素）3.血栓后综合征：弹力袜，空气加压、维生素P4.急