大脑语言功能区手术术中全麻

大脑语言功能区手术、术中全麻 唤醒技术和食道鼻咽腔导管的应用,解放军第174医院麻醉科 蔡铁良,近30年来，癫痫外科治疗已成为难治性癫痫的一种重要的，必不 可少的治疗手段。引起癫痫的原因是多种复杂，病灶常累及脑功能区。脑功能区手术是神经外科临床工作者面临的难题之一，也是21世纪世界神经外科界需要解决的重点之一。 最大限度切除病变，尽可能地保护病变 周围的正常脑组织是现代神经外科发展 的方向，是脑功能区手术的新策略。外科手术的发展给麻醉工作提出了挑战。,累及脑功能区病变包括癫痫灶切除，其手术最大的难度病灶切除程度与病人神经功能取舍之间的矛盾问题。积极切除“坏”的区域和保护“好”的区域是一个困难的选择。解决：精准定位 术前CT、MRI、神经导航等病人个体差异 病变的存在脑功能移位按解剖标志定位风险大，术后永久性神经功能障碍 高达1327.5%术中功能区再定位很有必要性,术中直接刺激大脑皮质辨别运动功能区，感觉区及语言区。语言、感觉及视觉的监测必须在清醒状态进行，要求有经验的神经外科医师和电生理医师及麻醉医师三者密切合作才能完成好。,术中定位 定位方法解剖生理定位 解剖功能定位神经导航、fMRI神经电生理技术直接电刺激定位功能区 生理功能定位 清醒局麻或清醒镇静麻醉下电刺激定位 全麻唤醒麻醉下电刺激定位,脑功能区定位 感觉区皮层麻木感或压迫感 运动区皮层运动反应 语言功能区语言功能精细、复杂，个体差异大术中需患者清醒在电刺激下发音，讲话，读数来精确定位，目前仍是“金标准”。,癫痫手术的成功关键 致痫灶的精确定位和切除致痫灶术中定位最主要的方法 ECoG，深部电极及电刺激定位（诱发后放电）致痫灶最精确的电信号是癫痫样放电 棘波、尖波 、棘慢复合波,涉及脑功能区致痫灶切除需要术中唤醒的手术主要有：电刺激枕部视觉皮质感觉区需要患者有光感提示电刺激感觉区皮层需要患者有无麻木感提示以上两种需要患者清醒，但不一定要讲话,语言功能区：有四个中枢 运动性语言中枢受损产生运动性失语症 （知意不能讲，不会说话）语感觉中枢受损产生感觉性失语 （会讲不知意，不会听话）语言阅读区受损产生失读症 （知意不会阅读）书写运动区受损产生失写症 （不会书写）,语言功能区的精确定位存在明显的个体差异。不可能仅按解剖位置定位，需利用术中语言监测进行。精确定位，即在患者清醒状态下进行电刺激到语言皮层时，患者讲话可出现障碍，如语言中断、减慢、命名错误、不能阅读等。,语言区手术要让患者术中讲话，当前国内外所采取的办法 局麻开颅手术 难以忍受 ：头颅固定、手术时间长、体位、心理并发症：疼痛、呕吐、癫痫发作风险 ：BP 、HR 、脑压（导致脑膨出）,当前国内外所采取的办法镇静清醒麻醉困难 ：镇痛、镇静程 度与清醒配合之间的予盾并发症与风险 呼吸抑制:缺氧（SpO2 90%） 循环抑制：BPHR 严重时心跳、呼吸骤停,全麻气管内插管全麻 全麻术中唤醒 ：麻醉深度、通气方式、气道管理、发音讲话喉罩气管导管 口咽导管 鼻咽导管 语言功能手术：目前国内外均未解决，通气与讲话的矛盾，即没有一种能讲话的通气装置。,如何做到既能全麻控制呼吸，又能带管讲话？食道鼻咽腔导管的研制 鼻咽腔的解剖，通气与讲话的解剖关系喉咽腔下上共有四个通道，下有食道、气道开口，上有鼻咽腔和口咽腔。通气和讲话共占一个通道。如何将这一共同通道都空出来就可以解决通气和讲话的问题。,导管的结构（专利号：ZL2010201684693）,导管置入后通气与讲话原理通气原理 麻醉机气体侧孔喉咽腔声门气道肺讲话原理 鼻咽腔、口咽腔开放后，气道、声门、喉、舌、鼻处于正常状态，与大气相通发音讲话,食道鼻咽导管的优点,导管较细，可以经鼻插入，口腔内无导管，舌的活动自如；导管上端气囊位于鼻咽腔和口咽腔的交汇处，气囊为薄壁低压，充气后有一定的塑型，封闭口、鼻咽腔的效果好；气囊前面有悬雍垂，两侧有腭咽弓固定气囊。因此，头颈部活动一般不会漏气。,食道鼻咽腔导管的应用解决了什么问题？,可实施全麻和控制呼吸，保证术中有足够麻醉深度，以满足开颅、关颅麻醉的需要，而不须为保留患者的自主呼吸顾虑麻醉用药对呼吸的抑制，即解决了麻醉深度与自主呼吸的矛盾；可预防胃内容物及反流误吸和进行分泌物的吸引，利于气道管理，即气道管理与通气方法的矛盾；,未占用气道与发音共同区域，患者清醒后可发音和讲话，即通气与发音的矛盾；导管放气后即可发音对话，不需拔管再插管，即发音讲话与置管的矛盾及反复唤醒与反复插管的矛盾。,脑功能区唤醒定位时态评价,临床应用20例,唤醒期监测时间 2255min 平均 36min 清醒质量 神志完全清醒，讲话流利，按指令配合满意，颅内压不高并发症 HR、Bp略有升高术中电刺激定位诱发癫痫发作2次，立即快速处理患者安全进入控制呼吸、无任何不良反应由麻醉清醒、由清醒麻醉，患者过渡平稳，无不良反应，充分体现出不拔管不插管，带管讲话的优势，显著提高了麻醉的安全性,唤醒麻醉的成功的要点：一、麻醉药物的选择和搭配 本院选择异丙酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵三药分泵输注，可以按手术步骤分别调整药的剂量。,全麻唤醒技术,二、麻醉用药的剂量调控 唤醒麻醉分三个阶段，第一阶段全麻期（诱导、切皮、开颅）三种麻醉均可按全麻剂量用药，开颅时减肌松药，开颅后减异丙酚；第二阶段唤醒期（停药、唤醒、监测）剪开硬膜停异丙酚和顺式阿曲库铵，瑞芬太尼减量至0.05g/kg min输注，1015min患者清醒，松上端气囊，患者即可讲话，术者进行监测定位；第三阶段全麻（切除病灶至关颅缝皮）监测完毕上端气囊充气，加深麻醉，进行手术切除病灶，直至手术完毕。若术中需深部电极监测异丙酚用量需控制。术毕送PACU，自然清醒，拔管送回ICU。,三、停药时机的掌握 影响患者清醒质量主要是肌松药的残余作用，故肌松药要提前40min停药术者、电生理医师和麻醉医师的密切配合患者本身的条件：年龄、心态、沟通能力,视频1视频2视频3视频4,相关视频,小 结,1.大脑语言区术中定位的金标准仍是让患者清醒、电刺激下患者能讲话、念、读来精准定位。 2.全麻唤醒技术需患者讲话难点在于发音讲话与通气方式和气道管理的矛盾，以及麻醉药物选择搭配和调控。,3.食道鼻咽腔导管的研制成功，解决了上述矛盾和难题，这一新型声门上通气装置达到了带着导管能讲话的目的。4.全麻唤醒技术实现了真正意