ke糖尿病临床医学概论

糖尿病 diabetes mellitus，DM,目的要求掌握糖尿病基本概念、诊断标准掌握糖尿病综合治疗原则，口服降糖药物作用机制，胰岛素使用适应证,概 述,定义糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征，除糖代谢外，还有脂肪、蛋白质等代谢异常。如未得到及时诊治或病情长期控制不良，可引起心脑血管、眼、肾脏、等相关慢性并发症。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,糖尿病分型（病因学1999）,1型糖尿病 T1DM 10% 2型糖尿病 T2DM 90% 妊娠糖尿病 GDM 其它特殊类型,由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素分泌绝对缺乏分2种亚型： 自身免疫性1型糖尿病 特发型1型糖尿病多发生于青少年必须依赖胰岛素治疗维持生命。,1型糖尿病,2型糖尿病(T2DM),由胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病病因不清,为多基因遗传病，占糖尿病的大多数(95%)。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。体型较肥胖，较少自发性酮症。多数患者不需胰岛素控制血糖,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,妊娠期糖尿病 妊娠起起病或首次发现的不同程度的糖尿病患者 妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。,临床表现,代谢紊乱症群三多一少： 多饮 多食 多尿 体重减轻伴发病：皮肤瘙痒、尿路感染发作、复发作、女性反复发作的阴道炎或伤口久治不愈反应性低血糖：由于2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，进餐35小时后，胰岛素水平不适当的升高，为早期的临床表现正常人进餐后810分钟血浆胰岛素水平开始上升,3045分钟达高峰,此后随血糖水平的下降而降低,至餐后90120分钟恢复到基础水平。正常人餐后胰岛素分泌约68个单位。,1. 尿糖 2. 血糖 3.口服糖耐量 4.糖化血红蛋白(HBA1C),实验室检查,糖尿病诊断,1.有症状者 空腹血糖 7.0mmol/L OGTT 2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L 2.无症状者，当达到上述标准时，需另一天再证实 正常空腹血浆葡萄糖正常范围是 3.96.1mmol/L,正常人进食糖类后血糖会暂时升高，0.51小时后升到最高峰，但不超过8.9mmol/L，2小时后回到空腹水平。方法晨79时开始，受试者空腹（810h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g）。糖水在5分钟之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后半小时、1小时、2小时分别在前臂采血测血糖。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。,OGTT实验-口服葡萄糖耐量试验,糖化血红蛋白A1测定（GHbA1） HbA1为葡萄糖与血红蛋白中两条链的N端非酶结合而成的一种不可逆的蛋白糖化反应，其量与血糖浓度呈正相关HbA1有A、B、C三种，其中以HbA1c为主。正常值为3%6% 。 由于红细胞的寿命为120天，故HbA1c能反映取血前812周的平均血糖水平，作为糖尿病血糖控制的监测指标之一。糖化血浆白蛋白测定 血浆白蛋白同样可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应形成果糖胺（fructosamine,FA）,其量与血糖浓度呈正相关。正常值1.72.8mmol/L。白蛋白在血中稳定，半衰期19天，故FA反映患者近2-3周的血糖水平。,糖耐量减退&空腹血糖异常,IGT OGTT 2h血糖7.8mmol/l 但11.1mmol/l的情况；IFG 空腹血糖6.1mmol/l 但7.0mmol/l的情况。,正常空腹血浆葡萄糖正常范围是 3.96.1mmol/L,防 治,治疗糖尿病的五驾马车: 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病教育 自我监测 以饮食和适宜的运动治疗为基础，根据病情选用药物治疗。,（一）饮食治疗1.制定每日总热量,(1)按身高计算出理想体重 理想体重（kg）=身高（cm）105(2)根据理想体重和每日活动量计算每日所需总热量 卧床休息状态下:2530kcal/kg/d轻体力劳动 3035kcal/kg/d中度体力劳动3540 kcal/kg/d重体力劳动40 kcal/kg/d以上,2.热卡分配,蛋白质摄入不超过总热量的15%（0.81.2g/kg/d）糖尿病肾病肾功能正常者应限制在0.8，血尿素氮升高者，应限制在0.6g。脂肪的摄入占总热量的25%30%（0.1.g/kg/d）其中饱和脂肪酸10%。碳水化合物的摄入占总热量的55%65%，禁食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(糖果、糕点、含糖饮料)。,.合理分配食物,确定每日的总热卡和碳水化合物、蛋白、脂肪的组成后,将热卡换算成食物重量,根据各种食物的产热量确定食谱。根据生活习惯，病情和配合药物治疗的需要，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3 、1/3也可按4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7。,1型主要是胰岛素替代治疗2型主要是药物治疗,胰岛素治疗,1型主要是胰岛素替代治疗2型主要是药物治疗,5类口服药物治疗,.磺脲类：促进B细胞分泌胰岛素格列本尿、格列齐特.双胍类：增加外周组织对胰岛素的敏感，抑制脂肪分解 二甲双胍.-葡萄糖苷酶抑制剂 ：延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖 拜唐苹(阿卡波糖),.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：降低胰岛素抵抗 罗格列酮5.非磺脲类促胰岛素分泌剂：,磺脲类药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 每天服药次数第一代甲磺丁脲 500 38 100 23次第二代格列齐特 80 1012 70 12次格列喹酮 30 13 5 肾病可用 23次格列吡嗪 5 24 90 快速短效 23次格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 23次第三代格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 , 1次,胰岛素治疗,适应证T1DM; 糖尿病妊娠和分娩 T2DM患者经饮食和口服降糖药物治疗未获得良好控制 糖尿病急性并发症：DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒糖尿病合并症：重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外 外科治疗的围手术期 全胰切除引起的继发性DM,按速度分类,- 皮下注射作用时间(小时)作用类别 制剂 开始 高峰 持续 短效 普通胰岛素(RI) 0.5 24 68超短效 门冬、赖脯胰岛素 1020分钟 0.51 25中效 低鱼精蛋白胰岛素(NPH) 13 612 1824长效 鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) 38 1420 2448-,胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin, CSII）,是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,胰岛素治疗的副作用,1.低血糖反应:最常见副作用，与剂量过大和/ 或饮食不配合有关，多见于1型DM病人。2.过敏反应:通常为局部过敏反应,出现注射部 位瘙痒、荨麻疹。3.脂肪营养不良:注射部位皮下脂肪萎缩或增 生，预防更换胰岛素的注射部位。,糖尿病监测五达标1.体重达标:减肥2.血糖达标:降糖3.血压达标:降压4.血脂达标:调脂5.血黏度达标:降低血黏度,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,胰岛素分泌不足及升糖激素分泌不当增加所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以至于水、电解质和酸碱平衡失调失调，临床特点为，高血糖，高血酮，代谢性酸中毒。,DKA是糖尿病最常见的急性并发症，也是内科常见急症之一。T1DM有自发DKA倾向，T2DM在某诱因下发生。常见的诱因:感染；胰岛素不适当减量或突然中断治疗；饮食不当（过量、过甜）；胃肠疾病（呕吐、腹泻）；创伤、手术、分娩、精神刺激等,DKA的临床表现,1.糖尿病症状加重：三多一少加重；2.胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛；3.呼吸改变：酸中毒所致，呼吸深快呼气可有酮臭(烂苹果味,丙酮所致)；4.脱水与休克：脱水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷），脱水15时有循环衰竭(心率快、脉细弱、血压体温下降)；5.神志改变：早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷；6.诱发疾病表现,诊断,1.病史和临床表现2.实验室：尿糖及尿酮：阳性或强阳性血液：血糖多高于16.7-33.3mmol/L 血酮升高,多在4.8mmol/L以上电解质：钠、氯常低，血钾可正常、偏低，也可偏高，但总体钾、钠、氯均减少。Cr、BUN多升高，BUN持续不降者预后不佳。,轻度：单纯酮症-糖尿病酮症中度：有轻、中度酸中毒-糖尿病酮症酸中毒重度：有昏迷，或虽无昏迷,但二氧化碳结合力低10mmol/L-糖尿病酮症酸中毒昏迷,重度(DKA)治疗措施补液 胰岛素治疗：0.1u/h.kg 纠正电解质乱紊纠正酸中毒防治并发症(休克、感染、心衰、心律失常、脑水肿、肾衰竭),糖尿病高渗性非酮症性昏迷,严重高血糖、血浆渗透压升高、失水和意识障碍为特征，而无明显酮症酸中毒,诊断,1.病史：严重高血糖、脱水、意识障碍2.实验室：尿糖强阳性血液：血糖多高于33.3-66.6mmol/L 血钠可达155mmol/L 血浆渗透压显著升高，330-460mOsm/kg.H2O,糖尿病慢性并发症,大血管病变心脑血管病变周围血管病变以上病变以动脉粥样硬化为基础，主要有冠心病、脑动脉硬化症、下肢坏疽等微血管（糖尿病肾病和视网膜病变等）周围神经病变糖尿病足,47,2型糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4，死亡增加倍,心脑血管疾病是糖尿病人的主要死因,糖尿病肾病的诊断 P304,糖尿病视网膜病变,主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂异常妊娠糖尿病肾病,是导致成年人群失明的主要原因糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者,