脊柱脊髓损伤的紧急处置转诊与早期治疗

脊柱脊髓损伤的紧急处置、转诊与早期治疗,中南大学湘雅二医院 脊柱外科 康意军 教授,一、概述,二、临床表现,三、紧急处置,四、转诊,脊柱脊髓损伤的紧急处置、转诊与早期治疗,五、早期治疗,常见于房屋倒塌、工矿、交通事故等,约占全身创伤的0.31.5%,其中约20%合并有脊髓损伤,伤情一般严重复杂，多发伤、复合伤多，并发症多,低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓损伤常可导致伤员立即死亡,一、概述,脊柱解剖,脊柱整体观,寰椎 枢椎,寰椎和枢椎的正中矢状面,钩椎关节,颈椎整体观,颈椎,棘突Spinous process,椎孔Vertebral foramen,横突Transverse foramen,颈椎,钩Uncus,胸椎,椎体Corpus vertebrae,棘突Spinous process,胸椎,椎体Corpus vertebrae,上关节突Processus articularis superior,腰椎,副突Processus mamillaris,椎体Corpus vertebrae,腰椎,下关节突Processus articularis inferior,横突Transverse foramen,骶尾骨,岬Promontory,骶尾骨,尾骨Horn,1983年,Denis根据对400多例胸腰椎损伤的治疗经验提出脊柱的三柱理论，其目的是帮助判断骨折后的脊柱的稳定性。,脊柱三柱学说理论(Three-Column Concept of Spinal),局部压、叩痛明显,脊柱后凸或侧凸畸形,单纯脊柱骨折或脱位,局部肿胀、剧痛,站立困难,不能翻身,二、脊柱脊髓损伤的临床表现（1）,脊髓损伤相对应的肢体、躯干的感觉、运动、反射等功能丧失,合并脊髓损伤的脊柱骨折,脊髓损伤平面以下的运动和感觉功能减退或消失、排尿排便功能障碍,伤员不能感到疼痛，不能感觉到温度的变化，肢体不能运动,二、脊柱脊髓损伤的临床表现（2）,、掌握正确的急救技术、在现场对怀疑存在脊柱脊 髓损伤的患者进行正确的固定和搬运、紧急转送具备治疗条件的医院【以上三点是极其重要的！也是防止脊髓损伤加重、影响预后的重要措施。】,、制动稳定,、迅速作出初步判断,三、紧急处置：,、移离现场,、通过对受伤现场、受伤机制的分析及询问病人或现场人员迅速确定有无脊柱、脊髓损伤和致病性多发伤的可能,、凡怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，均须按脊柱脊髓损伤处理，以免造成或加重损伤,、现场体格检查，应当迅速、准确，有重点、有顺序的检查并记录，体查应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征,、应明确是否合并休克，有无颅脑、胸腹部创伤或其他合并伤，优先处理威胁生命的合并症。同时应明确脊柱损伤部位及瘫痪性质,对急性脊柱脊髓损伤的患者必须就地处置，避免不必要的搬动和检查!,、迅速作出初步判断：,A.Airway(空气通道):首先观察呼吸道是否有阻塞,包括异物、分泌物或呕吐物等，对有颌面部损伤的患者更应注意。清醒患者只要问其姓名即可知有无呼吸道阻塞，意识有障碍者应仔细检查上呼吸道。如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管或气管切开。对任何疑有颈椎损伤者作上述处理均应避免颈部过伸。,B.Breath(呼吸):呼吸功能的检查应包括呼吸频率、呼吸方式（颈椎损伤者有无胸式呼吸），应对胸部进行检查确定有无血、气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。,ABCS,C.Circulation(循环)：循环功能应注意观察血压、心率及未梢循环情况。脊柱脊髓损伤后如出现轻度血压下降，而心律不快（小于100次/min），神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。一定要鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。,S.Spinal cord（脊髓）:如果患者心肺功能良好、生命征稳定，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应做重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括会阴部感觉检查并作记录。根据感觉障碍的节段平面确定脊髓损伤的水平及程度。第一次神经系统检查结果对确定诊断和以后观察病情改变、确定疗效有重要意义。,ABCS,。,、保持受伤后的体位，如脊柱屈曲位，这可避免移动时再次损伤脊髓,除非患者的安全受到威胁，立即移出现场，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动，这样可以大大减少继发性损伤的可能，使完全截瘫的发生率明显下降。,、中立位制动，是一种传统的制动方式。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害加重情况，不要强行改变体位。,制动位置有两种选择,、制动稳定,制动的装置各有优劣，其中简单实用的是，用一平板，固定时应用毛巾填充木与背部之间的空隙，用布带将头、颈、胸、腹部可靠的固定在板上，以免搬运过程中移位。,颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。对于脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，平卧在硬板床上，固定脊柱为中立位。,颈椎骨折时，要用衣物、枕头挤压在头颈两侧，使头颈固定不动，防止搬运时挫伤脊髓。,如患者呕吐，可将平板和患者一起倾斜防止误吸。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。,、制动稳定,只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。这是一条重要原则！,注意,好心人立即帮助抬送患者或扶他们坐起的习惯必须制止。,、移离现场,正确的搬运方法,正确的搬运方法,不正确的搬运方法,对于颈椎损伤者，至少要有3人同时搬动患者，整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥，使伤员躯体平起平落，防止躯干扭转。然后用颈椎围领围在患者颈部（条件不具备者可使用硬纸板预弯成简易颈椎围领围在患者颈部），再用沙袋或衣物等固定在伤员颈部两侧，以防止转运中因颠簸导致颈部摆动加重脊髓损伤。,胸腰椎损伤患者一般不需1人单独扶持头部。,、移离现场,四、转诊,可能有脊柱、脊髓损伤的患者， 经过初步诊断,在可靠的制动、固定和移离现场后,最后一步就是将患者转运至医院,应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治,3,2,1,（1）、采用正确的搬运方法，司机开车起动或停车均应平稳，车速不应过快以免再次损伤,（2）、脊椎损伤患者的颈部要用颈托固定，并将患者全身固定在硬质担架上，必要时由1人在头侧用双臂固定头颈肩部直至到达医院,（3）、确保呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息,转诊时必须注意：,（4）、保持静脉输液通道通畅，途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压等变化，并将全部记录资料转交医院,（5）、因脊髓损伤，患者对温度的感知和调节能力差，所以冬季要注意保暖，用热水袋时要用厚布包好，防止烫伤皮肤；夏天要注意降温，以防止发生高热，冰袋也应包好。,转诊时必须注意：,五、脊柱脊髓损伤的早期治疗,1、交通意外,外伤性脊髓损伤按受伤原因可以分为以下几类,2、高处摔下,3、躯干或头颈受砸伤,4、运动受伤,5、生活中受伤,6、训练损伤,7、火器伤,8、锐器伤,脊髓损伤的原因有两大类：一为外伤,二为病理性,脊髓损伤(spinal cord injury,SCI),1、治疗愈早愈好,2、整复脊柱骨折脱位,3、采用综合治疗,4、预防及治疗并发症,5、功能重建与康复,脊柱脊髓损伤的治疗原则,脊髓损伤诊断和治疗的手段及技术已有很大提高，但仍面临着很多问题。如何早期救治、如何降低伤残率和伤残程度等一系列问题，始终困扰着临床医生。,必须指出，脊髓损伤的治疗是一项系统救治过程，尤其是早期的综合性治疗，作为脊柱外科医师，更容易忽视，从而影响了治疗结果。,损伤早期救治的重要性越来越明显。完善有效的早期救治措施，能提高脊髓损伤患者的存活率和生活质量，降低医疗费用。早期救治是提高脊髓功能恢复效果、减少并发症的关键。,重视脊髓损伤的早期治疗,早期临床评价,首先判断患者的生命体征情况，特别是检查气道是否通畅。颈4以上的脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，容易造成呼吸动力障碍。多种不利因素引起的呼吸衰竭，成为脊柱脊髓损伤死亡早期的首要原因。系统的全身检查是判断损伤性质和程度的必要步骤，同时应检查有无合并重要器官损伤。,脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(1):,生命的急救,初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)同样适用于脊柱脊髓损伤。昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。,脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(2):,严格脊柱制动措施,颅骨牵引是最佳的颈椎制动，可以防止脊柱脊髓损伤的进一步加重。有研究表明早期躯干制动有助于改善脊髓损伤的神经功能。,脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(3):,脊柱损伤的评价,X线片、CT或MIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。,脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(4):,正常寰枢椎张口正位片,正常颈椎侧位片,颈5椎体压缩性骨折,颈5椎体压缩性骨折,Hangman骨折,胸12腰1骨折脱位,胸12腰1骨折脱位 横切面,腰1椎体压缩性骨折正侧位,腰1、2椎体爆裂性骨折正侧位,腰1、2骨折脱位 横切面,保护损伤的脊髓,如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。,脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(5):,吸氧,心电监护（密切观注BP,SPO2变化）,早期治疗具体措施（一）:,SPO2,颈4以上的脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，容易造成呼吸动力障碍。多种不利因素引起的呼吸衰竭，成为脊柱脊髓损伤死亡早期的首要原因。,因此对于高位颈脊髓损伤的患者，应床旁备气管切开包。当SPO290%时，且患者出现呼吸费力时，应及时行气管切开。,BP,脊髓损伤后，常发生心血管功能紊乱，特别是高位 (T6以上)，发生率更高、出现更早、程度更重，对患者生命造成极大威胁。同时，血液动力学失稳还会使脊髓血流量和脊髓动脉灌注压进一步降低，加剧脊髓二次损伤，甚至发生神经恶化，加重伤残程度。心血管功能异常是高位脊髓损伤或以高位脊髓损伤为主的多发伤患者早期救治的主要矛盾,BP,体位性血压是高位脊髓损伤患者康复中经常遇到的问题，尤其在受伤早期常伴有严重的体位性低血压，是妨碍脊髓损伤患者早期康复的重要因素之一。目前，对于脊砚损伤后体位性低血压发生机制尚不完全清楚，在临床上尚未有完全有效的方法治疗脊髓损伤所致的体位性低血压。,BP,因此要严密监测血压，维持血压稳定，改善全身及局部血液循环状况，从而保证脊髓血流量和脊髓动脉灌 注压,早期治疗具体措施（二）:,激素冲击,激素冲击,脊髓损伤后的继发损伤，应用大剂量激素(通常使用甲泼尼龙或甲基强的松龙）具有明显的保护损伤后神经细胞和其他细胞膜的作用，早期采用激素治疗能减轻脊髓损伤缺血性的发展，但不能逆转其进展，早期应用激素足以产生抗氧化作用。,脊髓损伤后3h内首次激素30mg/kg，作为冲击量于15min内静脉输入，然后5.4mg/(kgh),连续23h,脊髓损伤后后38h间治疗者冲击量治疗后,维持量5.4mg/(kgh),连续47h,脊髓损伤后后不超过12h，仍可以用1000mg静滴,应用激素治疗时，应注意护胃！,激素冲击,早期治疗具体措施（三）:,脱水,脱水,甘露醇为有效的脱水剂及各种自由基清除剂。可以减轻血管内皮细胞的水肿，改善微循环，也可以改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压，还可以清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。应早期应用，应用时间为57天。,20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h,早期治疗具体措施（四）:,对于条件许可者，可进行高压氧治疗，并辅以利尿剂、神经营养药物等，并早期进行康复指导,早期治疗具体措施（五）:,手术,手术,手术指征:椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ; 完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，但需排除脊髓水肿影响。不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,手术目的 解除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性,手术治疗可根据损伤病程选择前路手术、后路手术或前后路联合手术。通常认为，脊柱损伤后3一7d，是机体应激反应最强烈的阶段，这时手术的并发症和死亡率高，属于脊柱外伤手术的危险期。但必须指出，若损伤后生命体征平稳，主要脏器功能良好，即可进行手术。,手术,腰1、2爆裂性骨折MOSS-MIAMI内固定术后正侧位,腰1压缩性性骨折MOSS-MIAMI内固定术后正侧位,预防及治疗急性期主要并发症,1、呼吸道感染,2、褥疮,3、泌尿系感染,4、高热与低温,5、排便障碍,一、呼吸道感染,预防的方法对患者要注意保暖，宜每2h翻身1次，鼓励患者咳嗽及咳痰，经常做深呼吸运动及上肢外展扩胸运动。每次翻身时可轻轻叩击背部及胸廓。适当地变换仰卧位、侧卧位和俯卧位伴头高或头低位，借助重力将特殊肺段中的分泌物引流出来。对痰多而难以排出者，可应用抗生素及a-糜蛋白酶混合液进行雾化吸入，并进行体位引流。,二、褥疮,预防的方法每23小时翻