癌痛诊疗规范

癌痛的诊疗规范,1,对疼痛的认识,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）”疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征全世界的共识:“疼痛是一类疾病”,4,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答,摘自：International Association for the study of pain,5,疼痛分类-病理生理学,躯体性疼痛：肿瘤直接浸润或影响到痛敏结构所致，包括：骨骼、肌肉、结缔组织等。持续性、咬噬样是其特征内脏性疼痛：内脏器官的感觉传入纤维受到直接或间接的刺激引起。具有弥散而定位不清之特点，可反射到远隔的部位神经源性疼痛：外周神经或神经丛、背根神经节、脊神经背根、脊髓、脑干、丘脑及脑皮层等受到侵害。疼痛具有：尖锐性、烧灼样或枪击样特征，且常伴有感觉改变混合性疼痛,6,疼痛的分类根据疼痛发生及持续时间,急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助阿片受体不发生改变慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）是一种疾病阿片受体增加,佘守章,急性疼痛治疗,急性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,临床常见的急性疼痛：急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。 手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,慢性疼痛,临床常见的慢性疼痛：,中国六城市的慢性疾病疼痛调查,神经病理性疼痛,国际疼痛研究协会（IASP）,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关我国晚期癌痛发生率为60-80%3,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: /fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,与疼痛相关的癌症,Adapted from: Seeber et al. 1992 Seeber S. Schlegel G. Lthgens M. Die Therapie des Tumorschmerzes. Tumor Diagnostik Verlag. Leonberg 1992,食欲不振，营养不良 睡眠障碍, 消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感 疾病进展,癌痛是恶性循环,身,心,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,12,面对癌症患者，我们究竟能做些什么？,Sometimes cureUsually helpAlways comfort,有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰,美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔特鲁多,13,癌痛控制目标,WHO肿瘤工作综合规划,预防,早期诊断,根治治疗,姑息治疗,在姑息治疗中WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,1/20/2018,疼痛评估原则,16,疼痛评估时需要注意的问题,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估疼痛程度，并定期、全面、动态评估疼痛程度,例如：患者2011年11月7日10:00入院，14:00进行疼痛评 估 建立疼痛评估护理单,疼痛评估,常规原则,疼痛评估,量化原则,1.数字分级法（NRS） 2.面部表情评分法 3.主诉疼痛程度评分法（VRS）,癌痛量化评估：数字分级法(NRS),使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛,主诉疼痛程度分级法（VRS）,疼痛部位：腹部、腰背部疼痛性质：内脏痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素：肢体活动,疼痛评估,全面原则,疼痛评估,动态原则,入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定1h后进行评估，NRS 5分， 给予吗啡针10mg30min后评估，NRS 2分疼痛控制后，每4h评估一次,24,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,25,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,26,注意具体细节，关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂,口服首选,“三阶梯”止痛的五项基本原则,第一条原则：口服给药,口服给药能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现,口服依然是首选给药途径,2011 NCCN指南更新：给药途径,原则：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。,口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服；对于无法吞咽或者有经肠道吸收阿片类药物障碍的患者，推荐使用胃肠外持续输注、静脉滴定（IV）或者皮下给药（SC）。,29,1.简单、经济、易于接受2.稳定的血药浓度3.与静脉注射同样有效4.更易于调整剂量、更有自主性5.不易成瘾、不易耐药,口服给药的优势,30,第二条原则：按阶梯给药,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,传统WHO 癌痛阶梯治疗方案,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物 非阿片辅助用药,低剂量强阿片类药物非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或疼痛增加,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,疼痛持续或疼痛增加,WHO-3阶梯: 新模式,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛: 应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；中度疼痛: 应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征: 任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益,1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6,临床常用的镇痛药物,应当根据患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果非甾体抗炎药 具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类镇痛药 是中、重度疼痛治疗的首选药物 辅助用药 皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平,镇痛药物非甾体类药,NSAIDs的胃肠道安全性问题,NSAIDs使用的肾毒性高危人群： 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群： 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物NSAIDs使用的心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2,镇痛药物阿片类药物,目前临床上常用于癌痛治疗的阿片类药物为长效阿片类药物为：羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用其他给药方式,40,阿片类镇痛药特点,1.癌痛治疗基础药物2.供选择种类多、剂型多3.无剂量极限性（无天花板效应）4.剂量滴定个体差异明显5.首选无创途径给药,41,阿片类药物使用的注意事项,1.按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用2.剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程3.剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成。4.重视阿片类药不良反应防治6.勿随意缩短缓释剂给药时间7.控释片不可碾碎服用8.动态评估及记录癌痛病情及用药情况,为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？,42,口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,AcroContin缓释技术药物双相释放,22,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定血药浓度更平稳,23,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定 (采用AcroContin技术),血药浓度,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,奥施康定起效快、滴定快,46,奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛理由：强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗,26,奥施康定覆盖2、3阶梯,2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物,奥施康定不良反应可耐受,48,Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者患者分别给予羟考酮控释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除了便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降,为什么不使用即释吗啡？,49,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”,应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,为什么不提倡使用哌替啶？,50,镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时。,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,1.长期使用对人危害严重2.不符合三阶梯止痛原则3.政府明令限制其生产、使用4.不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品5.管理严格，严防流弊,为什么避免首选芬太尼贴剂？,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者,19,芬太尼贴剂的弊端出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,53,癌痛药物治疗-辅助用药分类(辅助镇痛药),皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA （N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂抗心律失常药,54,癌痛辅助用药 -皮质类固醇,抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药:持续显效期较短,不良反应大,55,癌痛辅助用药 -抗惊厥药,适于神经病理性疼痛（枪击样痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏）药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调、骨髓及肝功能异常,56,癌痛辅助用药 -抗抑郁药,神经病理性疼痛（灼痛、麻木样疼痛）改善心情及睡眠药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱、心律异常,57,癌痛辅助用药 -抗心律失常药,可乐定：2-肾上腺素激动剂口服或硬脊膜外使用治疗神经病理性疼痛有效,58,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时1次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解,第三条原则：按时给药,59,第四条原则：个体化给药,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,剂量个体化是成功控制癌痛的关键,“癌症患者镇痛使用吗啡无极量限制，医生应根据患者的病情需要和耐受情况决定剂量” WHO、国家药管局、2000中国药典临床用药须知 控释吗啡：3000mg（国内）、7000mg国外,60,第五条原则：注意具体细节,监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果,61,“三阶梯”止痛效果,90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,癌痛控制的标准,62, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,规范化的癌痛治疗，最关键的 一步：,1/20/2018,何时需要滴定?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,滴定止痛药物剂量的目的,以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代