超声对乳腺肿块的

超声对乳腺肿块的诊断价值及新技术进展,超声检查乳腺疾病 的历史,1951年，Wild和Neil首次报道应用A型超声检查乳腺疾病，他们主要是应用15MHz的探头来鉴别乳腺的囊实性肿块 70年代B型灰阶超声检查应用于乳腺疾病，仪器的分辨力及显像水平大大提高，从而使乳腺疾病的超声诊断有了较大的进步。 0年代后随着电子技术、微机技术及信息处理技术的飞速发展，超声技术也随之突飞猛进，出现了频谱多普勒、彩色多普勒、能量多普勒以及超声造影等新技术，大大提高了乳腺疾病的超声诊断水平。,乳腺肿块的B超检查技术,在进行超声检查之前，首先进行物理检查，触诊乳腺，了解可疑病变的部位、大小、硬度及活动度。通常采用高分辨力实时超声诊断仪，调节增益和时间增益补偿，注意近场和病变部位聚焦，使乳腺各层和胸壁结构图像清晰、层次分明。探头宜选用变频或超宽频探头，频率应在7.510MHz之间，超过15MHz的高频超声适宜用来检查乳腺的微小病变。病人取仰卧位，双手上举至脑后，充分暴露乳腺，靠外侧的病变有时需采用侧卧位以补充仰卧位检查之不足，使病变区得到全面显示。扫查方法一般多采用线阵高频探头，直接放在乳腺上进行连续纵切、横切和斜切扫查。,解剖概要,组织结构：乳腺：腺泡 小叶 腺叶 乳腺导管：小叶输乳管 乳腺导管 韧带：cooper韧带，从皮下脂肪向乳腺内延伸至后筋膜脂肪和结蒂组织。血供：动脉：内乳动脉、外乳动脉、肋间动脉静脉：浅静脉 乳静脉 颈浅静脉 颈前静脉 深静脉：乳内静脉 同侧无名静脉 与动脉伴行的静脉 腋静脉 锁骨下静脉 部分静脉 肋间静脉 奇静脉,淋巴乳房外侧淋巴 腋下淋巴结群 乳房上部淋巴穿胸大肌淋巴管 乳房内侧淋巴管 内乳淋巴结 锁骨上淋巴结双侧交通性淋巴管乳房深部淋巴网：腹直肌鞘和肝脏的镰状韧带淋巴 肝脏解剖位置26肋间浅筋膜浅、深层之间。后为胸大肌筋膜及胸大肌。,锁骨下淋巴结,正常声像图,不同时期乳腺结构有变化，但基本结构相差不大。皮肤层：强回声，厚约23mm。皮下脂肪：低回声，边界不清，内有散在光点，其间有三角形光带（cooper）韧带。腺体层：脂肪层的深面，有乳腺腺叶和导管。呈现中强回声带夹杂有中低回声，但排列及结构比较整齐，层次结构清晰。库柏韧带：从皮下脂肪向乳腺内延伸直至后筋膜的强回声带。乳腺后区域：脂肪、胸肌、肋软骨、肋骨、肋间肌。肋软骨常呈椭圆形低回声，勿误为肿块。,正常乳腺组织的超声波图,(S)为表皮层，(C)为Cooper韧带，(F)为脂肪，(G)为高回声的腺体组织，(D)为低回声的腺体组织内导管，皮下和乳腺后脂肪(RF)为低回声带，(P)紧贴着胸肌的回声线。,实时二维超声,实时二维超声是当前乳腺疾病超声诊断的基础，主要用来实时观察乳腺病变的大小、形态、边缘、内部及后方回声等特点，并鉴别病变的良、恶性。国内外超声专家公认：到目前为止，虽有彩超、超声造影、三维成像等技术的应用，但在诊断乳腺肿块方面，二维图像仍然起决定性作用。,乳腺良性肿块的二维声像图特征主要表现为,形态较规则，多呈圆形或椭圆形，边界清晰，规整，多有完整包膜，内部为均匀的低回声，后壁回声增强，无组织及皮肤浸润。,乳腺良性肿块，边界清，形态规则，内回声均质，后方回声增强。病理：纤维腺病,乳腺恶性病变的二维声像图特征主要表现为,（1）形态大小：对于大于20mm的肿块,其形态多不规则,表面凹凸不平,断面呈蟹足状或分叶状改变;小于10mm的肿块,形态常常较规则,定性有一定困难。部分肿块的纵径 ( 厚度 ) 横径 ( 宽度 ), 即纵横比(L/T) 大于1。（2）微小钙化灶的观察：微小钙化是导管原位癌（DCIS）最常见的特征，约85%-90%的病例中可发现，这些钙化的形状可以是针状、点状、簇状等。随着高分辨率超声的发展，这些微小结构的显示愈益清晰。日本的 kasumi 以大小为 1001100的 SiC03 取代微钙化点进行超声探测的实验研究,同时与乳腺钼靶 X 线摄影对照, 结果发现:乳腺钼靶 X 线摄影检出的最小颗粒是200,而超声在模拟为乳腺癌的低回声肿块内却可检出110的细小颗粒,在高频声像图上,钙化可分为三种类型,在高频声像图上,钙化可分为三种类型:微钙化:小于1mm的针尖样强回声点,后方无声影，此种钙化多见于恶性病变 粗钙化:大于Imm的强回声点,后方伴声影;弧形钙化:肿块表面或内部的弧形或环状强回声,后方伴声影。粗钙化及弧形钙化多见于良性病变,良性乳腺钙化，钙化灶粗大伴声影,肿块内广泛的沙砾状钙化,乳腺恶性病变的二维声像图特征主要表现为,（3）肿块的纵横比:恶性肿瘤的前后径往往大于横径。,乳腺恶性病变的二维声像图特征主要表现为：,（4）毛刺状边缘:恶性肿瘤浸润性生长,边缘毛糙呈毛刺状。超声可发现垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线。高分辨超声更能显示这一特征。周边毛刺状改变是乳癌的典型表现,。（5）恶性晕征：乳腺癌肿块无真正的包膜，部分肿块边缘可出现“恶性晕”征，表现为肿块前、侧壁为不规则、厚薄不均的强回声带包绕，厚度约1-3mm。其病理机制主要为癌细胞向周围组织直接浸润所致。乳腺癌各声像图特征中最可靠的征象是低回声肿块周围有不规则强回声晕这一指标，,乳腺恶性病变的二维声像图特征主要表现为：,（6）浸润表现：肿块的范围未超出腺体层时，皮下脂肪层、乳腺后间隙和肌层的层次清楚，结构完整。侵及皮肤时，则出现皮肤增厚，回声增强；侵及皮下脂肪层时，表现为肿块突入皮下脂肪层，多数边缘不规则，部分出现皮下脂肪层增厚、水肿；侵及乳腺后间隙，则出现后间隙变薄或消失；侵及肌层时，肌筋膜的连续性中断，肌层内不规则肿块浸润；部分肿块因后方明显的声衰减而难以判断乳腺后间隙和肌层受浸润情况。总之，典型的乳腺癌声像图特征明显,容易鉴别,但有的乳腺良恶性肿块声像图表现部分重叠,二维超声诊断不能单凭其中任何一条指标而确诊,需要综合考虑。,三、频谱多普勒,频谱多普勒在乳腺肿块诊断上的应用，主要是通过对肿块周边或内部血流频谱特点的分析来鉴别肿块的良、恶性。部分乳腺癌肿块能检出高速高阻型动脉频谱，有助于肿瘤良、恶性鉴别。目前关于乳腺良恶性肿瘤的血流频谱特点报道不完全一致。韩增辉1认为鉴别乳腺肿瘤良恶性的血流峰值速度（PSV）的临界范围为2040cm/s,而阻力指数大多为0.70。有的作者认为良、恶性肿瘤之间的临界流速值为12cm/s，良、恶性肿瘤阻力指数RI值无显著性差异。而有的作者则认为动脉收缩期血流峰值速度（PSV）20cm/s、RI0.7有助于乳腺癌的诊断和鉴别诊断。总之，频谱多普勒是乳腺肿块鉴别诊断的一个方面，还需要结合其它特点综合考虑。,肿块内有条状血流信号, 高阻动脉频谱 ,PSV:13cm/s,RI：1,四、 彩色多普勒,彩色多普勒可以使3毫米以下的小血管的血流成像，其应用于乳腺疾病，主要用于鉴别肿块的良、恶性。由于恶性肿瘤细胞能够分泌一种肿瘤血管生成因子，可使肿瘤内形成大量的新生血管，这些血管多迂曲杂乱，彩色多普勒可以检出这些杂乱的血流信号。而良性肿块内血流信号多不丰富。Cosgrave观察195例乳腺肿块患者，其中良性病变仅4%有异常多普勒信号出现，但所有乳癌病人，均出现异常多普勒信号。多数学者以病灶内3条肿瘤血管来作为良、恶性肿块鉴别的临界值。,肿块虽小 , 血流信号极为丰富病理：浸润性导管癌,乳腺恶性肿瘤内丰富的血流信号，病理：髓样癌,五、 能量多普勒,彩色多普勒能量图（CDE）是近几年来发展起来的一种新的多普勒检测技术，能量多普勒与彩色多普勒不同，它是通过编码多普勒信号的能量来获取信息的一种检测技术。它的参数指标是血管内的血流量，而不依赖于血流速度。能量多普勒（PDI）在检测血流方面由于无角度依赖性及混迭现象,对小血管及低速血流的检测显示出较大的优势,但缺点是不能定量检测。能量多普勒能够很好地显示肿瘤血管的分布情况，并应用于乳腺肿瘤的鉴别诊断，发现乳腺肿块内的杂乱、迂曲、不规则分布的血管。,二维超声发现乳腺肿块。,应用能量多普勒显示肿块内杂乱、增多的血管病理提示为浸润性导管癌,六、 超声全景成像,由于实时超声的视野受探头长度的限制,高频(7.510 MHz)线阵探头在停帧时所能显示的最大长度仅为12个探头长度,这就使较大的肿块难以显示全貌,也不利于与其他检查手段(如CT,MRI)的图像对比。全景超声能使超声的图像拓宽,已在临床上应用,并得到肯定。全景超声由Weng等于1996年推出,他利用先进的计算机图像处理程序使传统的实时超声视野通过普通探头的自由移动(超声扫查),迅速拓宽成一幅与CT、MRI相似的现代全景图像。全景图像对病变范围广的良性肿物或弥漫性病变,及其侵犯邻近组织的广度与深度的客观评价,具有独到的优点。,七、 超声造影,目前，超声造影已用于乳腺疾病的诊断，初步研究表明，它在显示乳腺肿瘤新生血管、鉴别诊断乳腺肿块、判断乳腺癌的分期等方面具有很大的应用价值。吴凤林等4曾对25例乳腺肿块的患者行超声造影检查，发现造影后恶性肿瘤彩色信号增强显著，多数良性占位呈弱增强或不增强，少数增强显著 及在恶性肿瘤中出现持续时间更长的更强血流信号，及大量新生血管和迂曲的血管团，而在良性肿瘤中则较少出现这些特点。,八、 弹性超声成像,组织的弹性依赖于其分子和微观结构,临床医生通过触诊定性评价和诊断乳腺肿块,其基础是组织硬度或弹性与病变的组织病理密切相关。新的弹性成像技术提供了组织硬度的图像,也就是关于病变的组织特征的信息。超声弹性成像（亦称实时应变成像）比较加压（用超声探头紧压病变）前后乳腺病变的超声图像，加压前后病变有无改变说明病变的僵硬度，后者是鉴别病变性质的重要参数。,造影前,造影后,弹性成像在应用上的局限性,1)较适用于宽阔平坦、较长的躯体或肢体表面检查,特别是纵断面扫查,但对于表面高低不平或曲率半径较大的弧形表面可能发生图像的变形、扭曲、失真。2)应注意速度的控制，力求均匀等速以免图像失真。3)在乳腺扫查经过乳头区时,加压会产生人为的“乳头凹陷”,不加压又容易受乳头滑动所致干扰。,九、 三维超声,在乳腺血管三维图像重建中，除了血管数目外，对血管的走行、分布、血供等，均提供了重要的信息。对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别，也提供了有力的依据。,十、乳腺介入性超声,0世纪80年代，开始应用超声引导进行介入性诊断。由于高分辨力超声能发现临床医师触诊不到的乳腺病变。这些病变的最终诊断,有时需要细胞学或组织学活检,甚至手术切除也需要术前定位。超声能够实时显示针尖位置和它进入肿块的途径,已经成为乳