肠道结核L

肠结核,定 义Conception,肠结核（intestinal tuberculosis） 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染,德国医师兼微生物学家罗伯特科赫R.KOCH,一种特定的微生物是特定疾病的病源,结核分枝杆菌,中青年多见，20-40岁占60%-70%，男：女=1:1.85,病因和发病机制Etiology and pathogenesis,结核分枝杆菌,肠道,经口,肠结核,血行,直接,结核分枝杆菌,人 型,牛 型,牛 奶,污染餐具,经口途径：最主要,开放性肺结核、喉结核,好发部位回盲部,原因：含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会。结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织。,病理,发病条件,结核分枝杆菌,人体,数量,毒力,免疫功能,肠功能,取决于免疫力和过敏反应程度分型：,人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。,增生型肠结核：占10%，易梗阻，增生狭窄,混合型肠结核：占30%,溃疡型肠结核：占60%，易穿孔，环形狭窄,病 理Pathology,临床表现Clinical manifestations,一般见于中青年，女性稍多于男性。腹痛腹泻与便秘腹部肿块全身症状和肠外结核表现,一、腹痛部位: 多位于右下腹，牵涉上腹或脐周。性质：多为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时绞痛加剧。影响因素：进餐可诱发腹痛及便意，呕吐或排便后即有不同程度缓解（胃肠反射）,二、腹泻和便秘或交替 腹泻 溃疡型 便秘 增生型,三、腹部肿块 常位于右下腹，较固定，质中，伴轻或中度压痛。 主要见于增生型肠结核。 可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。,四、全身症状和肠外结核表现,结核毒血症：长期发热，盗汗、倦怠、消瘦、贫血，维生素缺乏等营养不良表现。（溃疡型多见）肠外结核：活动性肺结核晚期可有并发症症状：肠梗阻、慢性穿孔、瘘管形成、肠出血、腹膜炎,辅助检查investigations,一、实验室检查Hb WBC SR（血沉）粪便多为糊样，一般无肉眼粘液和脓血，镜下可见少量脓细胞与红细胞。T细胞斑点试验（T-SPOT）,PPD, 结核菌素试验呈强阳性,二、X线检查： X线胃肠钡餐造影 重要诊断价值 X线钡影激惹、跳跃征象：病变肠段充盈不佳，钡剂迅速通过 充盈缺损征象：病变肠段大结节增生 粘膜皱襞粗乱，边缘不规则注意：并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）。,溃疡型肠结核,X线钡影跳跃征象,增生型肠结核,三、结肠镜检查,镜下病检,病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义,诊 断Diagnosis, 中青年，有肠外结核（主要是肺结核）表现。 临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症。 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。, 结肠镜：位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）。 PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性。,对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（26周）有效，2-3个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。,注：,鉴别诊断Differential diagnosis,一、克罗恩（Crohn）病,二、右半结肠癌 年龄大，40岁 一般无结核毒血症状 X线检查见钡剂充盈缺损，局限在结肠。 结肠镜检查及活检可确诊结肠癌。,三、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染史。 脓血便常见。 粪便常规或孵化检查发现有关病原体。 结肠镜检查多有助鉴别诊断。 相应特效治疗有效。,四、其他 肠淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎、少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）等，以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。,治 疗Therapy,一、休息与营养 基础二、抗结核治疗 关键 原则：早期、规律、全程、适量、联合,早期 早期杀菌，利于病变吸收，减少传染。规律 避免耐药性的产生。全程 按疗程规律治疗：提高治愈率、 减少复发率适量 严格遵照适当的药物剂量用药， 剂量过低影响疗效和产生耐药性， 剂量过大产生药物毒副作用。联合 可提高疗效，通过交叉杀菌作用减 少或防止耐药性的产生。,抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。 每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3倍左右，顿服效果比分次口服效果好。,注：,抗结核药物 异胭肼（INH H） 利福平（RFP R） （利福喷丁RFT） 吡嗪酰胺（PZA Z） 乙胺丁醇（EMB E） 链霉素（SM S） 复合固定组合药物 卫非特、卫非宁150、为非宁300,异胭肼（INH H） ：杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有杀菌作用。0.1/片 肝损害。利福平（RFP R） ：对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。H+R联合可显著缩短疗程。0.45 /片 肝损害。,利福喷丁 RFT：半衰期12-15小时。适用于间歇用药，450-600mg，2次/周，与RFP完全交叉耐药。吡嗪酰胺（PZA Z）：杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。1.5/每天，顿服；1.0-1.25/次，3次/周。 不良反应：高尿酸血症、肝损害、消化道症状、关节痛,链霉素（SM S）：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。 0.75g/d，肌注；间歇用药为0.75-1.0g/d，2-3次/周。 不良反应：耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等。乙胺丁醇（EMB E）：抑菌剂 0.75-1.0g/每天；1.0-1.25g/d， 3次/周。 不良反应：视神经炎，儿童不用。,统一标准方案： 每日给药： 2HRZE/4HR； 2HRZSE/46HRE； 2HRZ/4HR； 间歇给药： 2H3R3Z3E3/4H3R3； 2H3R3Z3S3E3 / 6H3R3E3； 2H3R3Z3/4H3R 3 ；,三、对症治疗腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。,四、手术治疗 适应证：针对并发症 完全性肠梗阻 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者 诊断困难需剖腹探查者,预后Prognos