CKD患者高血压管理

CKD患者高血压管理临床指南解读,卫生部北京医院肾内科 吴华,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1% 13.5,背 景,Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12,Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123,3,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM： 糖尿病HTN：高血压GN： 肾小球性肾炎PKD：多囊肾,KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,4,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,高血压,CKD,肾脏,CKD-ESRD-D,心脏,心肌肥厚-心衰,蛋白尿,尿常规ACR24h尿蛋白定量,肾功能,GFRSCrCyst C肾动态显像,心脑血管事件,心绞痛 心肌梗死心力衰竭缺血性、出血性脑卒中外周血管病变,CKD患者的不良预后 是肾脏病的进展和心血管事件的发生,6,正常,风险增加,蛋白尿,GFR,肾衰竭,CKD死亡,1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病 高血压、贫血、营养不良、 肾性骨病、神经病变等,并发症,AHA 的一篇报告1中指出,尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点； 然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。,CKD的发生和发展,7,随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ）,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,目前我国高血压治疗者控制率低,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压约占高血压患者的15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,百分比(%),11,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,12,AASK1MAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS1DBP 85,ABCD1DBP 75,MDRD1MAP 92,HOT1DBP 80,试验,2,3,4,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,13,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,14,JNC71,2007ESC/ESH高血压指南2,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南3,1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD,Kidney International Supplements (2012) 2,CKD定义,白蛋白尿最新定义,Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205,NKF and FDA workshop 2009,第一章：引言,BP ：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。CKD的定义测量血压的方法干预治疗：生活方式，药物白蛋白尿、蛋白尿BP的阈值与目标值预后：肾脏预后，心血管疾病预后,第二章：生活方式和药物治疗for lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1: BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。 (Not Graded)2.2: 在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。 (Not Graded)2.3: 鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;,改变生活方式,鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数：2025（1D）除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠2.0g/d， 90 mmol/d, 氯化钠 300 mg/day), 容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。低剂量(12.550 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。 CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。 存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。,2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证,1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.2005, 134(增刊):2-412. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616,RASS系统历史沿革,谌贻璞,中华内科学杂志;2010;49(4),1898 年Tigerstedt发现,1956年Skeggs等发现,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,1970年Yang等发现,1954年Skeggs等,血管紧张素 II,ACE,1992年Sandberg等克隆,AT3,1970年lin等发现,AT1,AT2,Ang(1-7