病历书写基本规范与要求

兴义市人民医院医疗文书书写基本规范（第二版）2013年版,重症医学科刘启富2014年03月13日,一：病历书写基本要求,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、按照规定的格式的内容在规定的时限内完成（包括上级医师修改病历）。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。,十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,二：打印病历要求,一、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。二、打印病历应当按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。三、打印病历统一纸张：A4纸、字体：黑色字体小四号字。、病例中药物过敏、病理检查结果用黑色小四号字体加粗并用下划线标注。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。如：青霉素过敏,三：禁止使用模板拷贝复制病历记录,一、入院记录现病史与首次病程记录病史、体格检查严禁出现完全拷贝，包括标点符号完全一致。1、首次病程记录的病史应归纳提炼，条理清楚，入院记录现病史应详细记录患者发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别有关的阳性或阴性资料等。2、首次病程记录的体格检查重点记录与本次住院疾病有关的常规查体及专科检查，包括阳性体征与阴性体征，入院记录的体格检查应较全面、系统记录体格检查和专科检查。二、上级医师查房记录严禁拷贝首次病程记录、入院记录的病史、体格检查和二、三线医师查房记录拷贝。,四：我院特殊病历的要求,患者未办理住院手续死亡：1、患者病情较危重，一入院就进行抢救，且还未办理住院手续患者死亡的，可以书写“门急诊抢救死亡记录”（将抢救记录和死亡记录合并书写），可以不书写死亡讨论记录。病历书写完成后交科主任审阅签字确认后交到病案管理科由病案管理科保管，但必须与病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。2、患者就诊我院但未办理住院手续，对可能存在医疗纠纷隐患、病情危重放弃治疗或特殊情况等病人的病历，须书写就诊相关情况的病历。书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。,3、急、危、重或是绿色通道患者根据患者的实际情况如实填写“办理入院时间和入院时间”，如患者先进入科室进行诊疗后补办入院手续的入院时间在办理入院时间之前，此时须在首次病程记录中说明患者由于病情危重或是绿色通道病人是先进行救治后补办的入院手续。4、入院病历由本院已取得执业医师资格的住院医师或经医教部批准考核合格的进修医师书写，应在病人入院24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名、修改甚多者，应予重抄。,五：24小时内入出院记录,24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。(二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。,六：24小时内入院死亡记录,24小时内入院死亡记录的书写内容及要求1、住院时间超过8小时但不足24小时死亡的病历，须书写：首次病程记录、24小时入院内死亡记录、上级医师查看患者后的诊疗意见、签署病情（危 重）知情告知书、相关的病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管。2、住院时间不足8小时死亡的病历须书写：首次病程记录、上级医师查看患者后的诊疗意见、签署病情（危 重）知情告知书、相关的病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管。,七：日常病程记录,要求、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在入院8小时内完成。、新入院病人连续三天（不包括入院当天）每天必须记录一次，危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天记录至少1次，记录时间应当具体到分钟。、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,4、一般住院患者住院3天（含3天）以内，须有一次医患沟通记录。急、危、重或有纠纷苗头的患者住院12小时内必须有二线或以上医师的一次医患沟通记录，转科病人在转出前和转入后均须有医患沟通记录，病人的病情发生变化时应时时进行医患沟通记录。病人住院时间长且病情平稳的30天必须有一次医患沟通记录。,5、出院前最后一次病程记录，应及时完成，除记录出院时的病情及处理外，还应记录上级医师对患者的最后诊断意见（主次要诊断、确诊、疑诊、并发、伴发症）、转归及预后诊断，出院医嘱；出院带药的药写明药品名称、用法、用量用药时间、随访要求及期限，注意事项等，死亡病人要写死亡记录。,6、转科记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7、抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。,八：主治医师查房记录,要求1、标题应写主治医师的姓名全称，若系总住院医师代主治医师查房则应写明某某总住院医师查房记录，若为副高级以主治医师担任或代主治医师查房，则应如实记录其高级职称2、主治医师每天都应查房一次，每个住院病历至少每周记录一次主治医师查房记录。新入院病人主治医师第一次查房在48内按以上格式记录，以后的查房记录进一步讨论的内容，不应再重复第一次内容。3、出院前要求记录主治医师对病人出院的意见，明确记录出院前的最后诊断，疑诊，主、次要诊断及转归，出院后继续治疗及注意事项，随访要求。4、主治医师应于48小时内审签本次查房记录。,九：正或副主任医师查房记录,（二）要求1、正或副主任医师每周查房1-2次（应有主治医师、住院医师等有关人员参加）。住院7天的病历，必须有正或副主任医师查房记录至少一次。急、危重、疑难、新病人必查，新病人入院3天应有正或副主任医师查房。2、危重的病人入院24小时内应有正或副主任医师的查房，重点病人应组织科室进行讨论。病重的病人入院12小时内应有正或副主任医师的指示意见。病危的病人入院当时应有正或副主任医师的指示意见。2、正或副主任医师查房以前，主治医师或总住院医师应指导经管医师及实习医师作好准备工作（汇齐展示各种辅助检查质料）。3、正或副主任医师应于72小时内审签本次查房记录的准确性与完整性。,十：交班记录,要求1、交班记录应在交班前由交班医师书写完成。要求简明扼要，突出重点，有助于接班医师了解基本情况，以保持诊疗工作的连续性。2、交班记录在病程记录页上书写，不另立新页。内容分段叙述。,十一：接班记录,接班记录要求1、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。2、接班时情况包括：原症状、体征存在或消失，改善情况，有关辅助检查结果，病史补充，或新发现的阳性体征等。,十二：住院时间超过30天的患者病程记录书写要求及格式,（一）、要求住院时间超过30天的患者，科室须重点管理，每住院时间满30天时上级医师进行大查房。查房内容包括：患者病情分析（简明扼要，重点突出），诊疗情况（转科患者应包括他科诊疗的情况），目前治疗疗效评估，是否达出院标准，下一步诊疗措施，对患者长时间住院原因的分析及总结。由管床医师在病历中完成上级医师查房记录，如大查房当天进行阶段小结，可选择电子病历模板中“阶段小结暨30天查房”进行记录。每住院时间满30天转科患者，由转出科室完成，可选择电子病历模板中“转出记录暨30天查房”进行记录。每住院时间满30天时存在交接班的患者，由交班医师完成，可选择电子病历模板中“交班记录暨30天查房”进行记录。,（二）、格式 阶段小结暨30天查房交班记录暨30天查房转出记录暨30天查房,十三：死亡记录,要求1、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。2、死亡记录应严肃认真书写，不得随意涂改或作虚假记录。,十四：死亡病例讨论记录,要求 1、每一死亡病例均须进行讨论，一般在病人死后一周内召开，特殊情况应及时讨论。2、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员都应参加，3、讨论记录由经治医师书写，另立专页。,十五：后 记,（一）格式年 月 日 时患者出院后辅助检查结果报告情况及其他有关内容、主要包括：（1）重要辅助检查的结果及临床意义。（2）异常结果告知患方情况。（3）今后的诊疗意见。（4）对其交待的特殊事项。（5）根据辅助检查结果，对新诊断的确定和原诊断的修改。 医师签名：,（二）要求 1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24小时内在最后一次病程记录后记录。,十六：医患沟通管理规定,一、医患沟通记录的内容主要包括：患者目前的诊断、已做辅助检查结果的分析及需进一步做的相关辅助检查，结合患者目前情况拟出相应的治疗计划及可能存在的治疗风险，需要患方配合了解的事宜等。二、医患沟通记录的时限要求：1、普通病人入院48小时内须有医患沟通记录。2、危重病人入院12小时内须有医患沟通记录。3、麻醉、手术前、特殊检查、特殊治疗（输血、介入、放、化疗、非医保范围内药物、进口或贵重药品、医用高值耗材、抗痨等）、更改重大治疗方案、转院、转科前须有医患沟通记录。4、病人病情发生变化时应及时进行医患沟通记录。,三、医患沟通记录主持人的要求：1、一般病人由具有执业医师资格者主持沟通。2、对危重、疑难、有纠纷苗头或特殊病人（外宾、台胞、省、州、市领导等）需由二线或二线以上医师主持沟通，管床医师、责任护士需参加沟通，避免一位患者多位医师谈话，谈话内容不一致的情况。四、医患沟通记录的格式要求：医患沟通应在病历中详细记录，医患沟通记录需另立一页，内容有：沟通时间、沟通地点、参加的医护人员、沟通的内容、患者或患者近亲属、授权委托人、法定监护人签署意见及签名等。,（一）、医患沟通的时间,1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊日志上。2.入院时沟通：病房或急诊医学科接诊医师在接收患者入院时，应综合评估疾病严重程度、对患者作出判断，在入院后2小时内即与患者或患者授权委托人或患者法定监护人进行疾病沟通，此沟通记入首次病程记录中，不再另立一页。3.入院后沟通：普通病人医护人员在患者入院48小时内必须与患方进行沟通。医护人员应向患者或其近亲属、患者授权委托人、患者法定监护人介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等并记录在病历中。急、危重、疑难或有纠纷苗头的患者在入院后12小时内必须与患方进行沟通。,4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或其近亲属、授权委托人、法定监护人明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。,（二）、 沟通技巧,尊重患者及患者授权委托人或患者法定监护人，将患者作为病人而不是疾病看待换位思考，促进医患理解互信，对疾病有一致的理解，构建和谐的医患关系。一个技巧：多听患者或患者授权委托人或患者法定监护人说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者或患者授权委托人或患者法定监护人的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。,十七：住院病案首页及附页书写要求及格式,第一节 住院病案首页书写要求及格式一、病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用可以不填等。,(四) 对于有多个疾病诊断的患者，主要诊断要选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。对于复杂诊断的主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,（五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。,第二节 病案首页附页书写要求及格式,一、病历首页附页书写要求1、病案首页附页中红色和蓝色字体项目内容必须填写；2、其余项目有内容就填写。3、填写内容要求填写准确、完整、规范。二、病案首页附页格式,十八：重症医学科病历重点要求,根据我院实际情况，重症医学科为独立科室，重症医学科病历管理按照卫生部下发病历书写基本规范2010版的要求和我院制定的病历管理手册进行管理。对其中特殊情况作如下管理要求：1.对于由ICU直接出院或死亡的病历，由ICU医师直接办理出院，实行7天归档制，病案室按序归入终末病历。2.由手术室直接转ICU病例，由手术科室书写手术记录及术后首次病程记录，术后首次病程的处理中注明病人因病情需要转入ICU、转入ICU后注意事项及转入ICU时间等情况，术后首次病程记录替代转出记录，手术科室不再书写转出记录，但ICU医师须书写转入记录。,3.对于危重病人直接收入ICU的病人，由ICU医师按新病人入院管理流程处理。4.入住ICU病房，24小时内必须有APACHE-评分和签署预告知知情同意，出ICU病房必须有APACHE-评分和医患沟通记录。5.涉及专科性强和复合伤等病例，由相应专科和ICU医师共同管理，病程记录由ICU医师书写，专科记录由ICU医师授权专科医师书写。,十九：运行病历管理规定,一、指导思想：为保障运行病历记录及时、完整、准确，并符合病历书写基本规范，结合我院实际，根据医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过，制定我院运行病历管理规定。二、目的：通过对运行病历的有效三级监管，确实改善我院运行病历不完整、不及时等现象。三、适用范围：全院住院患者运行病历。,四、管理：我院运行病历实行三级管理。临床、医技、门诊科室属执行者。三级管理组织：医疗质量与安全管理委员会及病案管理委员会是全院医疗质量与病历质量的最高决策层，不定期组织横断面抽查。二级管理组织：医疗质量控制办公室是职能管理部门。职责是制定相关制度和规定并向医院医疗质量与安全管理委员会及病案管理委员会负责；按照制定政策履行对运行病历的监管、检查、反馈和处理，并向管理委员会汇报。一级管理组织：科室主任，是科室运行病历管理第一责任人。职责是按照运行病历的书写标准，认真、及时、完整、准确、规范地完成运行病历的记录。,五、检查规程：运行病历实行三级检查。一级为科内自查自纠；二级是由职能部门组织专家检查，每月由质控办组织检查专家组随机抽取运行病历每科不少于20份进行现场检查，检查情况向院领导汇报，并兑现处理决定，向全院反馈；三级是决策层不定期组织横断面调查。,六、评定标准：兴义市人民医院病历检查标准检查内容：运行病历的及时性，是否由执业医师签名，是否按规定进行医患沟通等框架性内容。七、处罚调整：每份乙级运行病历处罚100元，每份丙级病历处罚200元。如果连续三月同一位医师出现丙级病历，降一级处理，科主任撤职。同一年内同一位医师出现三次丙级病历，延缓晋级一年。,二十：出院病历归档管理规定,规定流程 1、我院实行出院病历7日归档制。（1）病人正常出院7个工作日内，管床医师、主治医师、主任（副主任）医师、质控医师、科主任、护士长、质控护士应对病历进行审查并签字，再由专人交给病案管理科。科主任、护士长外出，必须指定专人代签、代审。（2）死亡病人的病历应在7个工作日内完成全部审查，合格后签名，于病人死亡后10日内送交病案管理科签收存档。（3）各科每月出院病历7日内归档率原则上达到100%。（4）各科平均每位管床医生出院病历超过40（产科50）份可放宽一天，在此基础上平均每增加10份可在延长上交时间一天。,2、出院病历的移交（1）每天各科护士长应负责将前六天的病历及时作好整理、登记工作，并安排专人送至病案管理科（如遇节假日时间可顺延）。（2）病历收取实行病历签收制度，病案管理科工作人员接收各科室出院病历时，要逐份核对登记，当场签收。（3）病案管理科的工作人员每周对未归档的出院病历进行清理，对未按规定送交出院病历的科室及时进行催收。每月10日，病案管理科的工作人员将出院病历归档的情况汇总后向质控办汇报，由质控办对未按规定送交出院病历的科室报院长办公会讨论，作出处罚。3、处惩规定（1）出院7日内未按时归档的病历，每份扣管床医生奖金20元，扣科主任奖金5元，同时再按每超一天加扣5元，以此类推。（2）由于病案管理科工作人员原因造成的出院病历归档延迟，处理同上。4、遗失病历者，按照以下措施处罚：遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者工资中扣除。若该遗失病历出现医疗纠纷的，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的相应责任。,二十一：我院运及终末病历行病历操作程序,1、本病历评分标准适用于运行病历和终末病历质量评价运行病历总分85分（扣除出院记录10分和病案首页5分）甲级病历77分乙级病历65-77分丙级病历65分。终末病历总分100分，甲级病历90分乙级病历76-90分丙级病历75分乙级、丙级病历为不合格病历。,2、病历质量评分先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项目除外），单项否决项目中第1、2、4、5、6、8、9、10、11条直接扣25分，其余均扣10分。对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。所有医疗文书无相应的执业医师资格的医师手写签名视为缺相应的记录（如在病历质量评分中已有相关规定按病历质量评分标准中进行扣分，如没有相关规定的按此条扣分）。,单项否决项目如下：1、出院病历无病案首页或病案首页空白未填写。（直接扣25分）2、无入院记录或入院记录未在患者入院24小时内完成。（直接扣25分）3、病重病人入院12小时无二线以上医师的诊疗意见，病危病人入院当时无三线以上医师的诊疗意见。（直接扣分）4、手术、麻醉、输血及有创操作无相关的知情同意书或无患方签署（同意或不同意）意见或签名。（直接扣25分）5、每住院时间满30天时，病历中无上级医师大查房记录。（直接扣25分）6、下达或执行医嘱的人员不具备注册执业医师与注册执业护士资格的人员。（直接扣25分）7、打印医嘱出现手写添加医嘱内容（除医护人员签名及停止医嘱或执行医嘱时间）。（直接扣分）8、已输血病历及手术病历无感染性疾病筛查。（直接扣25分）9、伪造病历。（直接扣25分）10、死亡病例病历中无居民死因报告卡（死亡医学证明书）（卫统25表）。（直接扣25分）11、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（直接扣25分）12、未填写病案首页附页。（直接扣分）,病历书写质量评估标准中单项否决（补充）:,1、入院记录患者基本信息如：性别、婚否填写错误（如“男”写成“女”，“未婚”写成“已婚”等），新生儿科、产科未填写新生儿基本信息视为未填写。2、入院记录月经史，妇产科缺月经史；男性患者或12岁以下女性患者（除外特殊情况）的病历中出现月经史且记录与月经相关内容（如初潮年龄、行经期天数等）。3、入院记录家族史肿瘤科未书写三代家庭成员病史。4、入院记录体格检查专科体检未描述。5、无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院8小时内完成。,6、患者入院48小时无主治医师（二线医师）查房记录。7、患者入院72小时无副主任医师以上职称的医师（三线医师）查房记录。8、上级医师首次查房记录内容完全复制首次病程记录或入院记录，未体现上级医师诊疗水平。9、恶性肿瘤初次入院患者病历中无多学科疑难病历讨论记录。10、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论。11、无交接班记录或未在医师交接班后24小时内完成交接班记录。,12、无转入、转出记录或医师未在患者转出、转入24小时内完成转出或转入记录。13、缺死亡前抢救记录。14、抢救记录未在抢救结束6小时完成。15、有抢救医嘱未书写抢救记录。16、有创诊疗操作记录未在操作完成后6小时书写。17、对患者实施有创操作，病历中无相应的有创操作记录。18、普通会诊无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成。19、急会诊在会诊发出后10分钟未到位。20、手术病例的病历中无术前小结。21、术前小结中患者手术部位记录错误。,22、术前小结中未记录术前术者查看患者的相关情况。23、需要进行术前讨论的病例，病历中无术前讨论。24、术前讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认。25、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术前访视记录单。26、麻醉术前访视记录单患者基本信息填写错误（姓名、性别、年龄、住院号）。27、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉记录单。28、麻醉记录单中患者基本信息填写错误（姓名、性别、年龄、住院号）。,29、手术记录未在术后24小时内完成。30、非手术者或一助书写的手术记录。31、手术记录中患者基本信息记录错误（患者姓名、性别、年龄）。32、手术病人，病历中无手术安全核查记录33、手术病人，病历中无手术风险评估表。34、术后6小时未完成术后首次病程记录。35、术后首次病程记录中患者基本信息记录错误（患者姓名、性别、年龄）。36、术后首次病程记录中疾病诊断的部位或手术部位记录错误。37、在手术室进行手术病例的病历中无麻醉术后访视记录单。,38、麻醉术后访视记录单患者基本信息填写错误（患者姓名、性别、年龄、住院号）。39、死亡病例的病历中无死亡病例讨论记录。40、死亡病历讨论记录中无主持人总结及主持人签字确认。41、患者病情发生重大变化时，无相应的病程记录（如有抢救医嘱，无相关病程记录等）。42、输血或使用血液制品当天病程记录中无记录。43、无输血后评估。44、普通患者，入院48小时内无医患沟通记录。45、病重患者入院12小时内无病情危重知情告知书（入院后签署病情危重知情告知书可代替1次医患沟通记录）。,46、手术患者没有术前医患沟通记录。47、出院患者没有出院前医患沟通记录。48、诊断、诊疗方案有重大修改（包括术中手术方式发生变更）、患者病情明显变化（恶化），无知情告知记录（医患沟通记录）。49、知情同意书无患方签署意见（如同意或不同意等）或签名。50、患方拒绝或放弃治疗，病历中无相应的知情告知同意书。51、具有民事行为能力的患者病历中出现非患者授权委托人签署知情同意书。52、无自主行为能力患者的病历中出现患者的授权委托书。53、缺出院或死亡记录或未在患者出院或死亡24小时内完成。,54、出院或死亡记录患者基本信息（患者姓名、性别、年龄、婚姻状况）填写错误。55、出院记录与入院记录内容不一致。56、出院医嘱无健康教育指导。57、病案首页内容填写错误（患者姓名、性别、婚姻状况、诊断部位）。58、围手术期患者术前无胸部X片和或胸部CT检查、心电图、血常规+血型、肝肾、电解质、蛋白、血糖、