玻璃体积血

玻璃体积血治疗和护理,张灿灿,概述,别名：玻璃体出血玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。一方面积血使屈光间质混浊，妨碍光线达到视网膜，而且能对眼部组织产生严重破坏作用；另一方面，机体对积血的反应可使血液逐渐被清除。在不同的病例中，玻璃体积血的后果有很大不同，应根据原发病、玻璃体积血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现等，适时恰当进行临床处理,病因,1.外伤性 在眼外伤中，眼球穿孔伤或眼球钝挫伤都可造成外伤性玻璃体出血。在 角巩膜穿孔伤、巩膜穿孔和眼后节的滞留性异物伤，玻璃体出血的发生 率很高。眼球钝挫伤造成的眼球瞬间形变可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体出血可由睫状体部位损伤所致。2.自发性 自发性玻璃体出血的疾病较多，包括视网膜脉络膜的炎性、变性或肿瘤性疾病。一些血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体出血，但较为少见。3.糖尿病病人 在糖尿病病人，眼底出现新生血管是玻璃体出血的一个先兆。因出血引起的视力下降，部分患者不能靠血液自行吸收而恢复。4.手术性 手术性玻璃性出血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。,临床表现,少量出血：飞蚊症，玻璃体内细小浑浊点或漂浮物，视力不受影响。大量出血：视力急剧减退，或仅有光感。玻璃体高度浑浊，有大量红细胞或新鲜血块。眼底检查可见玻璃体内点状、尘状、絮状物漂浮，严重者导致红光反射消失。 积血形成的机化物条索牵拉视网膜，可导致牵拉性网脱，还可继发青光眼等 。,轻度玻璃体出血为无数点状、断线状回声，散在或者局限的分布在玻璃体腔的某一部分。,较多的玻璃体出血，可呈团状，有机化形成的时候，可成机化膜。出血的后运动比较明显，降低增益，影像可提前消失。,诊断,1.确定原发病 根据引起积血的原因和临床表现诊断，检查对侧眼有重要价值。诊断应包括原发病，或为外伤性以及合并症。2. 出血量的界定 对出血量的多少按玻璃体混浊的程度可分为4级，“”或级，指极少量出血不影响眼底观察；“+”或级，指眼底红光反射明显或上方周边部可见视网膜血管；“+”或级，指部分眼底有红光反射，下半无红光反射；“+”或级指眼底无红光反射。,鉴别诊断,玻璃体出血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。因此，超声波检查能够确定眼后段外伤与玻璃体积血的程度、是否合并有视网膜脱离等病变，可以判断视力预后，必要时可以重复检查,治疗原则,1. 出血量少的不需特殊处理，可等待其自行吸收。 2. 怀疑存在视网膜裂孔时，令患者卧床休息,待血下沉后及时给予激光封孔或视网膜冷冻封孔。 3. 大量出血者吸收困难, 未合并视网膜脱离和纤维血管膜时的可以等候3个月, 如玻璃体血仍不吸收时可进行玻璃体切割术, 合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时,应及时进行玻璃体切割术,患者一般资料,床号：20床姓名：陈元华性别：女年龄：47岁婚姻：已婚民族：汉家族史：患者父母已去世（父亲去世原因不详，母亲因冠心病去世）。高血压家族史。否认家族有结核等传染性疾病史。,专科检查,右 左视力：裸眼指数/30cm 裸眼0.08 矫正不提高 矫正+5.50DS+1.00*15=0.25光定位内容光色觉不明确 光色觉正常眼压18.3mmHG 18.7mmHG眼睑无浮肿痉挛，无内外翻 无浮肿痉挛，无内外翻泪器上下泪小点位置正常，泪道冲洗，通畅入咽 上下泪小点位置正常，泪道冲洗，通畅入咽结膜无充血水肿，结膜囊清洁 无充血水肿，结膜囊清洁巩膜无黄染 无黄染角膜透明。2%荧光素钠,染色阴性 透明。2%荧光素钠,染色阴性前房深浅正常，丁道氏征阴性 深浅正常，丁道氏征阴性房角开放 开放虹膜纹理清，无前后粘连 纹理清，无前后粘连瞳孔瞳孔圆形，约2.5mm大小，光反射灵敏 瞳孔圆形，约2.5mm大小，光反射灵敏晶状体皮质略混浊 皮质略混浊玻璃体多量混浊 充满硅油眼底窥不入 视乳头边界清，色淡，血管细，后极部网膜色泽正常眼球活动正常，无突出及偏斜 活动正常，无突出及偏斜眼位正常 正常眼眶、其他眶缘边界清晰，无肿块 眶缘边界清晰，无肿块,主诉:右眼视物模糊突然加重2月体征：B超： 右眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜增 殖改变，左眼硅油眼，网膜在位。 OCT：大致正常胸透：双肺纹理紊乱，心膈未见异常心电图：正常血常规、大小便常规示未见明显异常数值,现病史,患者2月前无明显诱因出现右眼视力突然下降，眼前呈大面积黑色，无复视、虹视，无眼红、眼痛、头痛、恶心、呕吐等伴随症状，1月前来我院就诊，诊断为“右眼糖尿病视网膜病变，右眼玻璃体积血”。给予口服“和血明目”保守治疗，逐渐好转，1月前再次出现视力突然下降，眼前大面积黑影，保守治疗效果不佳，建议手术治疗，为求手术治疗来我院就诊，门诊以“右眼糖尿病视网膜病变，右眼玻璃体积血”收入院。,入院诊断,1.右眼玻璃体积血2.左眼硅油眼3.双眼糖尿病视网膜病变增殖期4.2型糖尿病5.高血压1级？6.糖尿病肾病？,治 疗,患者于2015年06月10日局麻下行“右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+眼内全视网膜激光光凝术”。,术前主要护理诊断,1、知识缺乏缺乏此病的相关知识和围手术期的护理知识。2、感知紊乱视力下降 与玻璃体积血有关3、焦虑与担心愈后有关。4、潜在并发症 视网膜脱离、继发性青光眼等5、自理缺陷与视力不好、双眼包扎、绝对卧床等有关,护理措施,（一）手术前护理：1. 做好基础护理，安排好患者的饮食起居，嘱患者少活动多卧床休息，限制眼球运动，减少继续出血2. 完成各种常规检查，了解病人的全身情况，高血压，糖尿病病人应采取必要的治疗及护理措施；如有发热，咳嗽，月经来潮，颜面部疖肿及全身感染等情况要及时通知医生，以便进行治疗或延期手术。3. 术前3日开始点抗生素眼液，训练病人能按要求向各方面转动眼球，以利于术中或术后观察和治疗，指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏，（即用舌尖顶压上腭或用手指压人中穴），以免术中及术后因突然震动引起前房出血或切口裂开。4. 术日剪眼睫毛，并用生理盐水冲洗结膜囊和泪道，术晨测生命体征，并交班。,护理措施,5. 术前充分散瞳；术前30min静脉输入消炎药物 ，镇静药物（苯巴比妥 0.1g）肌肉注射，并按医嘱用术前药。6. 给予易消化饮食，保持大便通畅，术前一餐不宜过饱，以免术中呕吐。7. 协助病人做好个人清洁卫生，取下义齿、隐型眼镜和所有首饰，穿好病员服。8. 向病人讲述手术的大概过程以及手术前后的注意事项，鼓励病人密切配合治疗，争取早日康复。9. 去手术室前嘱病人排空大、小便。10. 病人去手术室后，护士整理床铺，准备好术后护理用品，等待病人回病房。,护理措施,（二）、手术后护理1、休息与卧位 包扎术眼，安静卧床休息，俯卧位，限制眼球运动，减少继续出血。待气体吸收后行正常卧位。告知病人和家属保持正确体位的重要性，以取得配合，保证治疗效果。同时观察病人有无特殊体位引起的不适，及时给予指导。由于俯卧位可压迫胸腹部，影响患者的消化和呼吸功能，为改善患者的舒适度，减少并发症，嘱其交替行头低位坐、卧、走三种姿势，以促进血液循环，改善症状，防止下肢静脉栓塞。 2、部分病人术后出现眼痛、恶心、呕吐等症状，可遵医嘱给予镇静、止痛和止吐药物。3、病情观察 玻璃体注气的种类包括空气、惰性气体等，可能引起眼压升高，引起眼痛，因此，要严密观察病人有无头痛，眼痛，听取病人主诉，评估病人眼压情况，并及时通知医