急腹症的鉴别诊断和处理曾红科

雾里看花 -急性上腹痛诊治策略,广东省医学科学院 广东省人民医院 急危重症医学部 曾红科,这是什么地方？！,这是什么地方？！,这是什么地方？！,- 救命的地方！识别急危重症的桥头堡！,急诊工作的特点,轻重混杂突发性不可预测性 任重道远！,流行病学,急诊室就诊所有病人中主诉腹痛的患者约占5%,急腹症特点?,急腹症特点之一,临床常见，但雾里看花、确诊不易如：小肠扭转、坏死，腹型癫痫、 肠系膜上动脉栓塞。,病例一,患者，男性，65岁，农民主诉：腹痛5天,12-12-05 1Am入院患者5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗,病例一,查体：T37，P 110，R24，Bp135/78神清，自主体位，双侧呼吸音对称 未闻及干湿性啰音腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块 肝脾肋下未触及右下腹可见留置引流管，四肢无水肿,辅助检查,WBC：23.02109/L， N: 77.8% HGB: 75.3g/LPCT：4.27ng/ml血AMS:282U/L， Cr:108umol/LCl-:124.1mmol/L，Na+:155.6mmol/L Ga2+ 2.27mmol/L,初步诊断,腹痛查因 ？ A 急性胰腺炎 B 肠系膜上动脉栓塞 C 肠坏死,病情变化,按急性胰腺炎处理三天后病情变化：浅昏迷，发热，气促 血气分析: PO2 PCO2立即气管插管，呼吸机辅助通气重新评估病情,腹穿:血性腹水剖腹探查术： 术中发现距回盲部开始有1.5米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切除术，小肠造瘘术修正诊断：小肠扭转并坏死,病例二,患者张某，女，62岁主诉：腹痛、呕吐2天查体：神清，R24bpm, HR110bpm 双肺（-），腹饱满，质软诊断：肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？,查体：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压 36cmH2O ，胃内容物潜血(+) 血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气分析： PH 7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa，HCO3- 15 mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55，膈肌显著上抬,6小时后病情加重 !,病例二,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血,诊断：急性重症胰腺炎,急腹症特点之二,常以腹痛、呕吐非特异症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,病例三,患者男性，60岁，高血压十余年因 “突发腹痛2小时” 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因 ？,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,病例四,患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 回家用药后病情无好转，回院复诊 做ECG检查示：下壁心梗,不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,急腹症特点之三,非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状 起病多样（急/不急），容易漏诊 腹痛腹腔疾病（1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿（2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊,急性腹痛应对策略,在最短时间内 识别 致命性，非致命性？ 轻重? 急缓?,1.透过表象，看本质,警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症急性下壁心梗糖尿病酮症酸中毒下叶肺炎/肺梗死,2.假定重病，举轻若重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 AMI、重症胰腺炎 腹部血管疾病等 而非急性胃肠炎 ,频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性,降阶梯思维：重 轻,病例五,男性，33岁，职员，2013-03-29入院主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1天 查体：T:36.5，P:82，R:20，Bp:163/81 心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，肝肋下3cm可触及，脾肋下未及，Murphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性,病例五,WBC:18.22109/LD-二聚体:420ug/L 诊治过程： 抑酸、护胃、止痛等，疗效差,诊断？,进一步检查？,上腹部CT,肠系膜上静脉及其分支（回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成,治疗,肠系膜上动静脉造影置管 + 溶栓术,术后CT,术后CT -肠系膜上静脉及其分支,转归：2013-04-03出院,术前、后CT,3.效率优先，注重时效!,首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ 腹腔穿刺，,女高中生，17岁，既往体健2008-12-8 15:00急诊PE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心内科建议射频消融,病例六： 腹痛、恶心、呕吐伴心悸1天,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L (输注GS) Na+ 132.8 mmol/L K+ 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.06109/L拟诊：急性胃炎；室上速 21:00 收住心内科,诊断？,缺少什么应做但没做的检查？,12-8 23:00 T:35.4, P:150; R:25; Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L Na+:125.9mmol/L K+:4.19mmol/L 心功酶正常 血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,诊断： 糖尿病酮症酸中毒,经过12小时治疗后,12小时后,入ICU后,效率优先，注重时效!,教训？启发？,平均