冠脉介入对比剂使用专家共识

冠心病介入对比剂应用专家共识,引 言,对比剂的使用日益广泛对比剂的安全性和合理使用广受关注制定共识、规范使用极为迫切,CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加,Source: AMR 2007, Arlington, VA,2001,2006,每次检查平均用药量,+9%,关于PCI术中对比剂使用的思考,PCI术中对比剂的使用特点： - 短时间、大剂量、动脉内注入人体 - 没有一个其它化学药品如此应用 那么它会带来的副反应？是否仅仅影响患者的肾功能？对于患者的心脏安全性影响如何？ - 血栓事件？ - 心功能？ - 心脏节律？ ,对比剂（CM）的演变及分类,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,Contrast Media Osmolality,HOCM, high-osmolar CM; LOCM, low-osmolar CM; IOCM, isosmolar CM,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,PCI中对比剂使用的基本原则,绝对禁忌症有明确严重甲亢表现者慎用对比剂情况肺心疾病肺高压、哮喘、心衰分泌儿茶酚胺的肿瘤妊娠和哺乳期妇女骨髓瘤重症肌无力高胱氨酸尿含碘食物过敏史,PCI中对比剂使用的基本原则,碘过敏试验2005年版临床用药须知已删除碘过敏内容本共识不建议碘过敏试验签注知情同意书对比剂用量越少越好CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量总量控制在300-400ml充分水化,PCI中对比剂使用的基本原则,对比剂处理使用前预热至37摄氏度以降低粘度预防性水化根据2007版ESC指南预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一英国放射学会推荐预防CIN的措施是确保足量的水化2009版对比剂肾病中国专家共识指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后4-12小时给予水化，即采用静输0.9%盐水100ml/h。,对比剂不良反应的发生机制,特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关细胞介质释放抗原抗体反应激活系统胆碱能作用物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关渗透压电荷粘度化学毒性,不同类型造影剂的结构比较,碘普罗胺Iopromide,碘帕醇Iopamidol,碘海醇Iohexol,2018/1/20,12,碘克沙醇分子结构,造影剂的结构-安全性的源泉,去除羧基 降低神经毒性去除离子 降低渗透毒性增加羟基 降低化学毒性,血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现,Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,高渗透压会造成： 1、血管内容量增加 2、血管内皮损伤 3、红细胞脱水变形，携氧能力降低 4、血小板脱颗粒，激活凝血 5、肾脏髓质缺血 6、反射性的交感神经兴奋,渗透压及其病理生理影响,会对人体产生： 1、心率增加、心脏负荷增加（尤其心衰病人） 2、增加患者的血栓事件的 发生率 3、增加CIN（对比剂肾病）发生率,化学毒性、亲水性及其病理生理影响,对比剂的化学毒性来源于其结构中苯环的亲脂性。由于这种亲脂性会使对比剂分子与细胞膜表面以及血浆中的脂蛋白结合，产生过敏反应和其它毒副作用。对比剂结构中的-OH提供结构的亲水性，会在对比剂分子周围形成一个水化膜，从而降低结构的亲脂性，降低对比剂化学毒性。,对比剂亲脂性高会造成： 1、对比剂分子与肥大细胞等炎症细胞膜表面的脂蛋白分子结合，造成肥大细胞的脱颗粒，释放组织按，5羟色胺等血管活性物质。 2、心肌细胞毒性,化学毒性、亲水性及其病理生理影响,会对人体产生： 1、“类过敏样反应” （打喷嚏、鼻溢、荨麻疹、瘙痒症、血管性水肿等） 2、心源性休克，呼吸困难等 3、心跳呼吸骤停 4、心肌收缩力降低,正常血流,对比剂充盈,血流再充盈,冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组织液处于离子平衡状态,对比剂电荷及其病理生理影响,冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞周围的组织液中的Na+/Ca2+离子转移入血管内,当血液再度充盈冠状动脉时，血管中的Na+/Ca2+离子转移入组织液,2018/1/20,19,造影剂对心血管系统的影响,心功能降低血栓事件发生率增高心律失常,Michelet 臕, Acta Radiol 1987; 28: 329-333,影响:,生理反应,化学毒性,电解质平衡,渗透压,收缩,心率失常,血管阻力,循环血量变化,内皮,局部缺血,注入剂量,NYCOMED AMERSHAM 2XR 31 95 JUL 12,造影剂性能,造影剂不良事件分类,造影剂的毒性反应的重叠,心血管反应(直接和间接)心肌电生理心动过缓: 窦性和/或 房室传导阻滞心动过速: 窦性, 室性: 室颤血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压,肾脏毒性,Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19,甲状腺毒性,过敏反应丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏样反应,那些不良反应是对临床威胁最大，处理最棘手的？,70%,50%,通常为轻度至中度一过性和自限性,Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466469,严重的致死性的,对比剂不良反应的处理原则,轻微不良反应给予对症处理需要药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与出现呼吸系统、心血管系统不良反应者及时组织抢救,对比剂肾病（CIN）,定义尚无统一标准常用定义是应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25%2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高25%或0.5mg/dl根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或7天内升高50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念,对比剂肾病（CIN）,发病机制：未完全阐明，多因素参与核心机制是渗透压和化学毒性引起的肾髓质损伤肾血流下降渗透效应对比剂对肾小管的直接毒性粘滞度假说,对比剂肾病（CIN）,危险因素肾功能不全糖尿病对比剂用量过多心力衰竭高血压主动脉气囊反搏使用肾毒性药物高龄贫血,对比剂肾病（CIN）,CIN的预后大多数为一过性肾功能严重障碍者可造成不可逆结果CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡、及透析的风险,对比剂肾病（CIN）,CIN的预防基础肾功能评估对比及选择水化控制对比剂用量药物治疗,CIN的预防-基础肾功能评估,基础肾功能评估是预防PCI患者发生CIN危险的重要方法肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算eGFR紧急情况下，使用对比剂行PCI的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作,CIN的预防-对比剂的选择,对比剂的渗透压是影响CIN的重要因素循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN风险的重要环节2009版ACC/AHA冠脉介入指南更新对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用等渗对比剂（A）对慢性肾脏病患者行CAG/PCI术建议使用除碘海醇和碘克酸之外的低渗对比剂（B）,CIN的预防水化,动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降低CIN的关键增加肾血流量减少肾血管收缩减少对比剂在肾脏停留时间减少管型尿形成使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法,CIN的预防水化,没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当对比剂中国专家共识小组认为：对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续是术后624小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h对非住院病人则至少术前3小时输液保持尿量在75125ml/h对心功能不全者注意补液速度,CIN的预防控制对比剂剂量,肾功能不全者CAG/PCI时对比剂用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍可参考Cigarroa公式计算：5mlx体重Kg/Cr（mg/dl）,CIN的预防-药物治疗,目前研究较多的药物N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂（抗坏血酸）他汀前列腺素E1腺苷受体抑制剂（茶碱）多巴胺受体1激动剂小剂量多巴胺钙拮抗剂尚无证据表明其预防与治疗效果术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药尽量不用攀利尿剂,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并糖尿病糖尿病是CIN独立预测因子肾功能受损合并糖尿病CIN的危险倍增eGFR60ml/min时糖尿病在增加CIN风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程度临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCI术时使用等渗对比剂可以降低CIN风险,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并糖尿病同时服用的双胍类药物应在对比剂前48小时停用欧洲泌尿放射学会指南指出术前48小时停用双胍类降糖药应充分水化密切监测肾功能只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因综合各种资料发现eGFR60ml/min（相当于男性血清肌酐1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生CIN的危险性增加，应特别小心！,特殊人群对比剂的使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全2009版ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行PCI时推荐使用等渗对比剂（A）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（B）中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论,特殊人群对比剂的使用策略,急性冠脉综合症ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者PCI术后CIN发生率高如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注间隔时间术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄,特殊人群对比剂的使用策略,老年冠心病患者多种因素导致老年人CIN发生率增加，肾脏修复功能下降临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量PCI的利弊、与其他疗法的差异、决定是否PCI老年人PCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。评估肾功能积极水化选择等渗对比剂（A）或低渗对比剂(B)（碘海醇和碘克酸除外）尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量=5mlx体重Kg/基础肌酐值（mg/dl）,特殊人群对比剂的使用策略,心衰患者PCI的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心功能明显改善术前仔细权衡PCI的必要性和危险性注重控制对比剂的用量注意选择等渗对比剂,对比剂对患者舒适度的影响,对比剂直接作用于小动脉平滑肌，引起动脉扩张，造成发热感和不适高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，单产生的血管疼痛非常明显发生机制与高渗透压、疏水性、离子型有关等渗对比剂因其完全等渗、高亲水性、非离子型等特性可以