社区获得性肺炎CAP病原学及致病菌耐药性变迁

社区获得性肺炎（CAP）病原学及致病菌耐药性变迁,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,CAP病原学变化概述,病原学变化的结果病原菌菌谱改变病原体致病性改变对抗菌药物的敏感性改变,病原学变化的原因社会人口老龄化慢性病及肿瘤发病率增加广谱抗生素使用机体免疫系统功能受抑制检测手段改进,肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一,据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌,何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113,多个国家和地区CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,国内CAP流行病学,肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,非典型病原体在CAP中呈上升趋势,各国CAP中非典型病原体所占比例,非典型病原体在CAP中已具有重要地位,7. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.8. Reimer L G, et al. Clin Infect Dis , 1998 , 26 (3) : 7422748.9.Jokinen C , et al . Clin Infect Dis ,2001 , 32 (8) : 114121154.10.Gutierrez F , et al . Eur J Clin Microbiol Infect Dis , 2005 , 24 (6) : 3772383.11. Chan CH , et al. Chest , 1992 ,101(2):442-446.12. Lee SJ , et al. Jpn J Infect Dis , 2002 , 55 (5) : 157-159.,国内流调：非典型病原体占重要地位,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,非典型病原体的患者群 2007年IDSA/ATS CAP指南,混合感染不可忽视,混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,混合感染情况国内流调数据,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算,混合感染对CAP预后的影响,Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.,n=13,n=25,13/13,9/25,n=9,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约30%60%的CAP患者测不到病原体国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原,Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢,？,肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原,检出率%,一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,我国CAP致病原构成特点小结,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升,美国33.3%,墨西哥16.3%,德国2.5%,西班牙 35%,加拿大8.6%,中国124.5%,法国38.7%,芬兰11%,瑞士 3%,王辉 中华检验医学杂志 2007 年第30卷第11 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,日本30.9%,全球肺炎链球菌的耐药情况,我国PNSP检出率逐年增多,张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中国抗感染化疗杂志. 2004;27(3):155-160,PNSP检出率(%),-内酰胺类易发生交叉耐药,PNSP导致肺炎病死率明显升高,病死率(%),PSSP,PNSP,PSSP,PISP,PSSP,PRSP,222/1140,361/2290,142/707,361/2290,80/433,356/2275,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798,PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%,一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline 截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。,PNSP延长患者住院天数,住院天数(天),研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担,Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328.,P=0.001,P=0.199,P=0.290,一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数,研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSP病死率比PSSP病死率高出30%PRSP病死率较PISP更高可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-798,重视PNSP的流行病学的意义,各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246.2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4. Felmingham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045.6. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160.7. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.,中国73.9%,全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻,Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).,5、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.6、song AAC 2004,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高20032004年为75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.,已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现,日本肺炎支原体耐药率逐年增加,Morozumi M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.,2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况,我国上海分离的肺炎支原体耐药情况,2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March,Q：大环内酯耐药的肺炎支原体对临床带来什么样的影响？,肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响,耐药的可能原因： 药物本身容易发生耐药 用药方式不合理耐药机制有待进一步的研究耐药的影响：肺炎支原体耐药株的出现，造成原本有效抗生素的失效,影响临床转归避免耐药的措施：尽量避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物，制定合理的用药措施,目 录,社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位,-内酰胺类,特点,缺点,合理用药,对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效广谱、快速杀菌、安全和可口服,广泛大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的CAP,谨慎单用，目前提倡联合用药联用大环内酯/ 喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体注意菌群失调，合理用药,特点,耐药增多,合理用药,广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染治疗CAP的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高,近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合,2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平（MIC16mg/ml）MRSP（25%）的高发地区，单用呼吸喹诺酮类或与内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用与内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率,大环内酯类,呼吸喹诺酮类地位上升莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染,特点,优势,用药：单用联用,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药,2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平MRSP高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性,张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168,敏感率(%),莫西沙星的耐药发展缓慢且可能会降低耐药,左氧氟