休克总论

,休克总论,概 念,休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能障碍休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）,关键诊断概念,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克碱基缺失2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量1.5,尿量能准确反应内脏灌注,正常 1.0 ml/kg.hr 减少 0.5-1.0 明显减少 4mmol/L）碱缺失恶化（100次/分3.呼吸22次/分或PaCO24mmol/L5.尿量20分钟,不管何种病因符合4项,休克严重程度的判断,轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）,休克病因诊断常见四种,过敏性哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史低容量腹痛、腹胀、晕厥脓毒症发热、低体温心源性胸痛、气憋、心电图异常,休克病因诊断少见四种,呼困、颈V怒张、心音遥远心包填塞呼困、晕厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心电图异常肺栓塞、右室梗死毛发脱落、阴腋毛缺失内分泌四肢瘫痪 神经性,休克的治疗,静脉输注1升液体扩容程度,液体复苏,除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死时需要扩容液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液没有证据证明某种液体优于另一种液体治疗首选生理盐水、林格氏液；不宜选葡萄糖静脉通道要粗、畅、至少2个,升压药-多巴胺,剂量依赖 25ug/kg.min 510ug/kg.min 1020ug/kg.min 20ug/kg.min,升压药-去甲肾上腺素,选用时机：多巴胺20ug/kg.min无效，加用或改用本药三环类抗抑郁药，氯丙嗪中毒，首选酒石酸去甲肾上腺素2mg1mg去甲肾上腺素,失血性休克,单纯失血 有出血，但心率100次/分失血性休克 有出血，符合休克表现一般不使用血管活性药，在补足血容量后可用多巴胺但不用去甲肾上腺素,输血指征,Hb100g/L(Hct30%)不需要输血Hb 70g/L则需要输血如在70g/L100g/L之间视病情而定一般Hb应保持在80g/L以上,脓毒症休克,脓毒症综合征,SIRS 器官功能障碍或低血压 器官功能障碍：乳酸酸中毒 少尿或 意识改变,脓毒症休克,SIRS加经适量输液后仍低血压（至少1L晶体液）如经用升压药后血压正常 仍诊断脓毒症休克,六种有效的治疗,早期定向目标治疗（Early Goal-Directed Therapy） 重组人活化蛋白C加强胰岛素治疗糖皮质激素治疗小潮气量通气预防应激性溃疡,早期定向目标治疗,中心静脉压 8-12mmHg平均动脉压 65 mmHg尿量 0.5ml/kg/h;中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 （ScvO2）70%，或混合静脉血 氧饱和度（SmvO2）65%,目标治疗方法,如经输液使中心静脉压达到 8-12mmHg，而平均动脉压30%，而静脉血氧饱和度未达标，则可给多巴酚丁胺（最大浓度可达20g/kg/min）如静脉血氧饱和度仍未达到，则用镇静剂及呼吸机,重组人活化蛋白C,对于成年患者，如出现脓毒症引起的组织低灌注，并且临床评估具有死亡高危险性（通常APACHE评分，或出现多器官衰竭），在无禁忌症的情况下，可考虑应用rhAPC。（，术后患者为） 而对于具有严重脓毒症但死亡危险性较低（如APACHE评分，或只出现单个器官衰竭）的成年患者，不推荐应用。（）,加强胰岛素治疗,对于严重脓毒症患者，推荐静脉应用胰岛素控制高血糖。（1B）通过调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dL(8.3mmol/l)。（2C）对静脉应用胰岛素的患者，应提供葡萄糖热卡供应，并每1-2小时监测一次血糖（血糖水平稳定后可每4小时1次）。（1C）,糖皮质激素治疗,只建议在血压对液体复苏和缩血管药物反应较差的成年患者中静脉应用氢化可的松。（2C）不建议应用ACTH刺激试验来识别区分哪些患者需要应用氢化可的松治疗。（2B）对于脓毒症休克患者，有氢化可的松，则不用地塞米松，因为后者能抑制下丘脑-腺垂体-肾上腺轴。（2B）,糖皮质激素治疗,如果无氢化可的松，而其替代品缺乏明显的盐皮质激素作用，建议同时口服氟氢可的松(50g，每日1次)。如果应用氢化可的松，氟氢可的松用不用均可。（2C）一旦不再需要血管收缩剂，建议停用激素。（2D）氢化可的松用量应300mg/天。（1A）在未出现休克时不能应用肾上腺皮质激素治疗，除非患者有相关的内分泌疾病病史支持这类药物的应用。（1D）,小潮气量通气,避免大潮气量和高气道平台压，对于患者，推荐潮气量为（理想体重）。（）起始平台压上限应。（）允许高于正常水平（容许高碳酸血症）（）选择合适的呼气末正压（）可以避免肺在呼气末出现大面积塌陷。（）,通常机械通气的患者应保持半卧体位（床头抬高），以预防呼吸机相关性肺炎。（）如果患者需要较高的或平台压水平，在保证安全的前提下，可采用俯卧位。（）,预防应激性溃疡,推荐应用H2受体阻断剂（1A）或质子泵抑制剂（1B）来预防应激性溃疡应权衡预防上消化道出血和发生呼吸机相关性肺炎之间的利害关系,心源性休克,容量复苏 在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺和多巴酚丁胺 AMI合并心源性休克时，药物治疗不能改善，应使用主动脉内球囊反搏(IABP) 对顽固性低血压和休克病人可用米力农 AMI合并心源性休克提倡介入再灌注治疗,过敏性休克,首选肾上腺素区分灌注心律和无灌注心律用法：首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重负给药。如无效，或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，