重症社区获得性肺炎hxg

重症社区获得性肺炎诊断治疗现况,内容提要,基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部感染性炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部感染性炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,CAP临床诊断依据,1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,病情严重性的评估各国指南1.1,ATS指南2001(1) 主要标准: 需要机械通气48h 内肺部浸润扩大50%脓毒性休克急性肾功能损害,病情严重性的评估各国指南1.2,ATS指南2001(2)次要标准呼吸频率30 次/m inPaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压90mmHg舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎,收入ICU重症肺炎诊断标准,主要标准（1条） 需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药次要标准（ 3条） 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2比值250 多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大50% 意识障碍定向力差 氮质血症（BUN水平20mg/dL） 白细胞减少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （Pt100，000/mm3） 低体温（T36C） 低血压：需要强力液体复苏,流行病学美国每年有560 万人感染CAP住院患者平均病死率高达12%占各类死亡原因的第4 位英国每年约有25 万成人诊断为CAP8 .5万例患者需住院治疗病死率达6 %15 %,重症CAP的流行病学,发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。,重症CAP的流行病学,基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。,内容提要,基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价,呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及病原流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高,细菌耐药率逐年增加,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS、禽流感细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP、肺克、MRSA),17,中国成人CAP病原监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,18,常见的CAP致病菌,青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌,老年人、有基础疾病：,肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌,不需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒,需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒,CAP致病菌的耐药现象,常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败,常见致病菌的耐药率已达50以每年5的速度增长细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度,Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-40,耐药性产生的原因,抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因 抗生素使用过于广泛 使用不敏感的抗生素 剂量错误，用法不当，疗程过短,细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素,PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。中国的PRSP越来越多，趋势显著。在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。产ESBLs、碳青霉烯酶的肺克耐大环内酯类的肺炎支原体,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使用免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,26,发生军团菌属感染的危险因素,1. 吸烟2. 细胞免疫缺陷(例如器官移植)患者3. 肾功能/肝功能衰竭4. 糖尿病患者5. 恶性肿瘤患者,发生革兰阴性杆菌感染的危险因素,居住养老院有心,肺基础病有多种临床合并症近期应用过抗生素,某些特殊细菌的罹患诱因,院外感染产ESBLs细菌的危险因素,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,某些特定情况下CAP患者易感染的病原体,酗酒: 肺炎链球菌(包括PRSP),厌氧菌,肠道G-菌, 军团菌属2. COPD/吸烟者: 肺炎链球菌,流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌3. 居住养老院: 肺炎链球菌,肠道G-菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,厌氧菌,肺炎支原体4. 患流感: 金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,5. 接触鸟类: 鹦鹉热衣原体,新型隐球菌6. 疑有吸入因素: 厌氧菌7. 结构性肺病(支扩,肺囊肿,弥漫性泛细支气管炎): 铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌8. 近期应用过抗生素: 耐药肺炎链球菌,肠道G-菌,铜绿假单胞菌,目前CAP常用检测手段,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,34,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（0.05找到致病菌仍很重要调整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医疗费用,Leroy O, et al.Chest 2003, 124:11791180,内容提要,基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价,重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗,高危患者,可能病原体,确诊病原体,预防用药,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗,40,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,41,CAP治疗,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧沙星）; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,42,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强）铜绿假单胞菌：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟 喹诺酮 CA-MRSA金葡：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,43,广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯类 29%,氟喹诺酮类 36%,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,45,给药时间越早，CAP患者死亡率越低,入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间,Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，,46,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖,47,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本地细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 培养结果并分析微生物学资料临床疗效+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价,48,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价,疗效评价,体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力,50,肺部感染抗微生物化疗疗效评价,微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力影像学是重要指标，但非唯一指标,治疗评价：1，2，3，7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,Slide 52,Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类,吸收缓慢肺炎无反应肺炎进行性肺炎,53,概念上的统一,进展性肺炎：短期，24 48 h无反应性肺炎：临床症状体征，37d不吸收肺炎：影像学的改变。2 4 W,Slide 54,治疗失败的胸部影像学改变,61%是无反应肺炎39%是进展性肺炎治疗失败最主要的原因是感染,Slide 55,抗生素治疗失败的预后,10-25%CAP对抗生素治疗无效10%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%,Slide 56,治疗反应差,少见病原菌,Slide 57,常见的耐药菌,PR肺链MDR 流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌MRSA,Slide 58,少见病原菌,抗生素治疗失败肺炎的原因,感染因素( 40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎,非感染因素( 15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 ( 45%),60,Slide 60,继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张,乳腺或结肠癌转移, 肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌 类癌,Slide 61,处理时机,抗生素治疗24h 临床恶化抗生素治疗72h 临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢,Slide 62,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h） ：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热,Slide 63,无反应CAP的病因和类型,恶化或进展早期（治疗72h） ：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,Slide 64,解决治疗失败的程序,寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病,对策,升级治疗 诊断试验治疗转变,66,Slide 66,对不吸收肺炎的挑战,The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律,Slide 67,影响胸片吸收因素,宿主微生物,Slide 68,肺炎完全吸收时间,2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间2周仅12.5%4周达 41%,Slide 69,肺炎吸收预计时间,VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2003 / POSTGRADUATE