休克新进展郭锋

01,休克的概念,02,休克的发病机制,03,休克的治疗,04,分级理念,休克怎么看郭锋,1,低血压,2,低灌注,皮肤：湿冷、发绀、血管收缩肾脏：少尿（1.5mmol/l清除率下降,休克时临床常见的循环衰竭，并可导致细胞氧利用异常。在重症医学中，休克非常常见，ICU中的1/3患者存在休克。休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行诊断 。其本质是有效循环血量不足和组织缺氧,休克的概念,皮肤：湿冷、发绀、血管收缩肾脏：少尿（0.5ml/kg.h）意识改变,轻度下降SBP90mmhgMAP70mmhg,血液动力学分类,分布性因素（血管张力异常如感染、过敏、麻醉等）,心脏因素（心脏血管、肌肉、瓣膜、传导等）,梗阻性因素（心内心外梗阻）,低血容量（内源性或外源性丢失）,。,传统病因分类和血液动力学分类相结合，有利于休克概念的理解和本质的把握（休克未必是单独的一种）,休克的机制,感染性休克：62%,心源性休克：16%,低血容量休克：16%,梗阻性休克：4%,其他：2%,一项纳入超1600例随机应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素休克患者的研究发现,各种休克的比例,休克的鉴别诊断,休克的治疗原则,早期合适的血流动力学支持有助于改善休克患者的器官功能障碍或衰竭。在查找休克病因的过程中，就应开始进行复苏治疗。一旦原因确定，休克病因必须及时纠正（如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗，大面积肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克应用抗生素及控制感染源）。除非病情迅速逆转，其他情况下都应放置动脉导管用于监测血压和采血标本，放置中心静脉置管用于输注液体和血管活性药物，指导液体治疗策略。休克的初始治疗应该是问题导向的，尽管具体的治疗措施有所差异，无论何种病因的休克治疗目标都是一致的。,通气,V,输液,I,泵,P,V即通气（保证氧供），I为输液（液体复苏），P为泵（应用血管活性药物）。,简明VIP原则,通气支持,尽早氧疗：休克患者中尽早进行氧疗，以增加氧输送，预防肺动脉高压。由于外周血管收缩，脉搏指示氧饱和度监测常不可信，因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。 面罩缺陷：面罩进行无创机械通气时，常由于技术缺陷，导致休克治疗过程中，患者迅速出现呼吸心跳骤停，尤其氧和难以纠正时；有创指征：患者出现严重呼吸困难，低氧，持续存在或进行性加重的酸中毒（pH7.30）时，应予气管插管并行有创机械通气支持。通过增加胸腔内压，有创机械通气同时在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后负荷方面发挥治疗作用。容量判断：开始有创机械通气时出现明显动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。因此也应应用最小剂量的镇静药物，以避免血压及心输出量进一步下降。,液体复苏（总论）,通过液体复苏改善微循环血流、增加心输出量，在任何类型休克治疗中均十分重要。即使是在心源性休克中，由于急性水肿导致的血管内有效循环血量不足，液体复苏亦可使患者获益。同时，由于过多的液体亦会造成水肿可能增加，并带来不良后果，因此液体复苏过程必须严密监测。,液体复苏的终点,终点很难定义。液体复苏的目标应该是心输出量不受前负荷的影响（心功能位于Frank-Starling曲线的平台段）。评估容量反应性：在机械通气并予液体复苏的患者中，可以应用心输出量监测直接评估每搏输出量，也可通过观察动脉压波形中脉压随呼吸周期的变异度（一般选：CVP变异率、抬腿试验、下腔静脉变异度）；不足：漂浮到管判定时患者需无自主呼吸（常需应用镇静剂，甚至肌松剂），无明显心律失常或右心功能不全。被动直腿抬高实验可作为评估容量反应性的备用方法。,液体负荷试验的前提,液体类型：因可被耐受且价格便宜，晶体液可作为首选。而在严重低蛋白血症患者中，可用白蛋白进行液体复苏。输注速度：液体应快速输注以观察机体对液体的反应，但又不能过快而导致认为的应激反应。一般采用300-500ml液体在20-30分钟内输注。实验目标:休克患者进行液体负荷实验的目标通常为增加血压，降低心率或增加尿量。安全性:液体输注的最大的并发症为肺水肿。尽管并非完美的指标，限定中心静脉压的在基础水平上升高一定水平，常用于防止液体过负荷。,缩血管药物,舒血管药物,活性药物,血管活性药物,血管活性药物应用总则,血管收缩药物：如存在严重低血压，或在输液后低血压仍持续存在，则应当应用缩血管药物。目前临床普遍接受的观点是，持续进行液体复苏过程中，临时应用缩血管药物，并在低血容量状态纠正后，尽可能停用。 血管舒张药物：可以通过降低心室后负荷，从而增加心输出量，且不会增加心肌氧需。该类药物最主要的缺陷在于有降低血压、减少组织灌注的风险。但在部分患者中，谨慎应用硝酸盐及其他血管扩张药物，可能能够改善微循环灌注及细胞功能。,肾上腺素（一线）,A,间羟胺（禁用）,E,加压素（选择性应用）,D,去甲肾（一线）,B,多巴胺（二线）,C,缩血管药物,缩血管药物种类,肾上腺素（副肾）,肾上腺素能受体激动剂由于起效快、高效、半衰期短，因此易于进行调整，可作为一线选择。激动各型肾上腺素能受体均有潜在的治疗效果与不良影响。如肾上腺素能受体激动能够增加血流，但也会通过增加心率和收缩力，而增加心肌缺血的风险。因此异丙肾上腺素（纯肾上腺素能受体激动剂）在存在严重心动过速的患者中应用受限。另一种极端情况，肾上腺素能受体激动能够增加血管阻力，提升血压，但会降低心输出量，减少组织血供。因此纯肾上腺素能受体激动剂-去氧肾上腺素也极少应用。缺点：肾上腺素作为一种更强的血管收缩剂，在小剂量时主要表现为受体作用，高剂量时受体效应更显著。但肾上腺素常导致心律失常发生率增加、内脏血流减少、增加细胞代谢而导致血乳酸水平增高。既往前瞻性随机研究亦发现在感染性休克患者中，肾上腺素并不优于去甲肾上腺素。因此，肾上腺素仅被用作严重患者的二线选择。,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素可作为首选血管收缩剂。去甲肾上腺素主要激动受体，同时具有适度受体激动作用，因而有助于维持心输出量。临床应用去甲肾上腺素时，多表现为平均动脉压显著增高，心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素常用剂量为0.1-0.2ug/kg/min。,多巴胺,多巴胺在低剂量时主要表现为受体激动作用，而高剂量时主要为受体激动作用，但效应相对较弱。小剂量多巴胺（20ug/kg/min剂量的多巴酚丁胺不能额外获益。多巴酚丁胺对血压可能产生不良影响。尽管在心肌功能不全导致的休克患者中，多巴酚丁胺能够轻度增加血压，但在低血容量休克患者中，则会进一步降低血压。多巴酚丁胺应根据个体情况调整剂量，以得到合适的组织灌注，而不能应用某一固定的剂量来增加氧供至超常的预先设定的水平。多巴酚丁胺还能够改善感染性休克患者的毛细血管灌注，且与其全身性效应无关。,磷酸二酯酶制剂,磷酸二酯酶III抑制剂包括米力农、依诺苷酮等，具有强心和舒张血管的综合效应。机理：通过减少cAMP代谢，磷酸二酯酶III抑制剂可用于增强多巴酚丁胺的作用。当肾上腺素能受体作用下调，或患者近期应用受体阻滞剂时，磷酸二酯酶III抑制剂治疗可能有效。磷酸二酯酶III抑制剂在低血压患者中也可能导致严重不良反应，并且其半衰期较长（4-6小时），难以实现治疗的及时调整。间断短时间小剂量应用可能比持续静脉输注磷酸二酯酶III抑制剂更适用于休克患者的治疗。,左西孟旦,左西孟旦作为一种更昂贵的药物，主要通过结合心脏肌钙蛋白C，增加肌细胞钙敏感性；但同时也通过打开血管平滑肌ATP敏感钾通道，发挥舒张血管的作用。并且左西孟旦半衰期长达数天，也限制了其在休克中的应用。,机械支持,应用主动脉内球囊反博（IABC）行机械支持，能够降低左心后负荷，增加冠脉血流。但近期的意向随机对照研究发现在心源性休克患者中，主动脉内球囊反博并不能改善患者预后。因此目前也不推荐在心源性休克患者中常规应用主动脉内球囊反博。体外膜氧合（ECMO）在可逆性心源性休克或等待心脏移植的过程中，可用作临时挽救生命的治疗措施。,血压,氧供,乳酸,目标,微循环,血液动力学支持的目标,维持平均动脉压65-70mmHg可作为初始的复苏目标,以初始6小时ScvO270%作为治疗目标，可以明显降低病死率,在乳酸3mmol/l的休克患者中，以乳酸水平2小时降低20%作为目标，能够使患者住院病死率下降。,毛细血管密度降低、灌注血管比例下降及血流异质性增加等持续存在提示预后不佳。,血压,复苏的初始目标不仅是恢复血压，还应改善细胞氧代谢，而纠正低血压则是实现该目标的先决条件。维持平均动脉压65-70mmHg可作为初始的复苏目标，但须根据组织灌注情况进行调整。组织灌注情况可以通过精神状态、皮肤情况、尿量进行评估。尤其对少尿患者，除非已存在急性肾功能衰竭，均应常规评价血压增高与尿量之间的关系。在急性出血且无神经系统问题的患者，可接受低于65-70mmHg的平均动脉压直至出血控制，以减少出血及其相关的凝血功能异常,心输出量与氧供,休克表现为氧供需失衡，因此维持合适的组织氧供是治疗的根本，但增加氧供的措施均存在缺陷。在纠正低氧及贫血后，心输出量是决定氧供的关键，但理想的心输出量难以定义。监测心输出量在液体负荷试验等干预时的变化趋势比测定心输出量绝对值更重要。不建议预先设定目标心输出量，因为在不同患者、同一患者不同时间对心输出量的需求也不同。测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）有助于评价氧供需平衡，也有助于评价心输出量是否合适。SvO2一般在低血容量或贫血时降低，而在部分分布性休克时先正常后增高。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）通过中心静脉的导管采血，测定上腔静脉血氧饱和度，仅反应上半部分躯体静脉血氧饱和度。正常情况下，ScvO2比SvO2略低；但在重症患者中，ScvO2常比SvO2高。Ri以初始6小时ScvO270%作为治疗目标，可以明显降低病死率。该结论目前也有三项多中心研究在进一步评价。,血乳酸及乳酸清除率,血乳酸水平增高提示细胞功能异常。低血流状态时，高乳酸血症的主要机制为组织缺氧，无氧代谢增加。在分布性休克时，高乳酸血症的机制更复杂，可能包括糖酵解增加、丙酮酸脱氢酶活性受抑制。在任何情况下，由于肝功能受损导致乳酸清除下降亦可能与高乳酸血症相关。连续乳酸测定在休克治疗中的价值被认识已有30年的历史。尽管乳酸水平变化比血压、心输出量变化慢，但通过有效治疗，血乳酸水平应在数小时内下降。Jansen等研究发现，在乳酸3mmol/l的休克患者中，以乳酸水平2小时降低20%作为目标，能够使患者住院病死率下降。,微循环,随着正交偏振光谱（OPS）成像及旁流暗视野（SDF）成像等手持设备相关技术的发展，使直接观察微循环并评价治疗措施对微循环的影响成为可能，观察部位常选择易于接触的表面，如舌下区域。在各种类型的休克中，均可发现各种微循环的改变，如毛细血管密度降低、灌注血管比例下降及血流异质性增加等（Fig.2），且微循环改变持续存在提示预后不佳。近红外光谱法采用近红外光测定组织氧合血红蛋白及脱氧血红蛋白的比例，评价组织氧饱和度。分析组织氧饱和度在短暂缺血过程中的变化，可以定量评价微循环障碍，且微循环障碍同样发现与预后不佳相关。,休克的分期治疗,2.增加氧供,I.抢救生命,3.防治MODS,4.药物撤离,休克的治疗包括四个时期，应根据不同的时期确定不同的治疗目标及监测,休克分期,在第一期（slavage），治疗目标为维持最基本的血压与心输出量，以抢救生命。同时必须进行最基本监测，在大部分患者中，有创监测可暂局限在动脉及中心静脉置管。挽救生命的治疗措施（如创伤的外科处理、心包引流、急性心梗的冠脉血管再通、全身性感染的抗生素治疗等）用于治疗原发性疾病。第二期（optimization