心内二科肺栓塞

肺栓塞,邯钢医院心内二科许永顺,科内培训2015-4-3,pulmonary embolism, PE,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,肺栓塞,栓子,肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等。,栓子,附壁血栓,栓子,99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%90PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,肺血栓栓塞(PTE),肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。PTE是最常见PE。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死,静脉血栓形成的条件,血流速度缓慢（血流瘀滞） 静脉血管壁损伤 高凝状态,深静脉血栓（DVT）（下肢）,左下肢较右下肢常见仅20-30%有标准DVT症状体征，50%患者缺乏临床症状及体征。（超声、MRI，下肢静脉造影为金标准）不被重视（手术后、心衰、急性心梗患者。）下肢肿胀、疼痛、浅表静脉曲张为下肢DVT三大症状。根据下肢肿胀的平面估计血栓上届（小腿中部以下-腘静脉；膝以下-股浅静脉；大腿中部以-股静脉；臀部以下-髂静脉；双下肢-下腔静脉。）,髂 股 静 脉 血 栓 形 成 急 性 期 症 状,肺栓塞的危险因素:遗传性(原发),抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症 （血栓的先天性易患因素被认 为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。）,肺栓塞的危险因素:获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管恶性肿瘤+化疗、卒中慢性静脉机能不全肾病综合征、心力衰竭妊娠/产后期、口服避孕药（年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。）,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,肺栓塞流行病学特点,“三多一少” 多发性多不规范治疗多学科性少诊断,高危人群,长期卧床长期口服避孕药物、妊娠或分娩血栓性静脉炎、静脉曲张心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）严重创伤、长骨骨折外科手术，静脉插管肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关）下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)血流缓慢,临床表现类型：取决于堵塞的肺段数,突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,栓塞面积较小,死腔增加的唯一症状,此型较为常见,发病隐匿,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,肺栓塞主要临床表现,惊恐,咯血,PE临床表现；呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难进行性加重，无其它原因应考虑PE可能,胸痛有二种类型,胸膜性胸痛,心绞痛样胸痛,部位明确，与呼吸运动有关远端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性质不明与右室缺血有关,晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点，体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。,体格检查,肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。,下肢深静脉血栓是PE的标志，双下肢不对称水肿深静脉区压痛浅表静脉曲张屁股僵硬和色素沉着等,PE按病理特点分三种类型,次大块PE,非大块PE,栓塞2个肺叶或以上临床上有休克或低血压,右室功能不全，无血流动力学紊乱,无血流动力学紊乱和右心功能不全,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。,对心脏的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,误 诊,急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂,呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。,诊断要点,1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛2、EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降4、D-二聚体增高强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性达92100，特异性较5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,辅助检查,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,肺动脉造影(pulmonary angiography),1.诊断肺栓塞的“金标准”2.敏感性98%,特异性95%98%3.属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注 扫描不能确诊,又不能排除PE者。准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。4.CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 13%,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后,合理PTE诊断策略的目标,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因）特点： 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种